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醫生|數字賦能管好“兩慢病” 長興高血壓糖尿病患者“健康畫像”拿下全國一等獎

在7月9日舉行的中國衛生信息技術交流大會上，一位參會者在路演環節分享的案例吸引了在場的國家級醫療健康信息化權威專家的興趣：
我們有一位糖尿病人，血糖居高不下，怎么辦呢？他先去了社區衛生服務站，社區醫生根據病人的“健康畫像”選擇進行向上轉診，由縣級專科醫生根據他的健康狀況進行藥物調整。一段時間后，病人的健康指數也回升了，健康畫像的顏色也從紅色變成了黃色，這個時候說明血糖控制住了，他又回到村里由家庭醫生進行常態化監管。這是我們構建的一個慢病管理生態閉環，在這個過程中，病人不用跑，全程都是信息“跑路”。
這個案例正是來自長興。當天，經專家評審，長興縣基于AI、大數據的慢病健康畫像網格化管理應用案例獲評全國數字醫療健康創新服務“一等獎”。
醫生|數字賦能管好“兩慢病” 長興高血壓糖尿病患者“健康畫像”拿下全國一等獎
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是什么讓大家對其青睞有加？作為國民健康的“頭號殺手”，慢病管理儼然是個世界性難題。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成卻急性發作或致死、病程長、難根治等特點。在現實生活中，很多慢病病人對于病情的關注度并不高。另一方面，慢性病可防可控，因此慢病管理“慢”不得。
“‘健康畫像’并不是一幅畫，而是患者的一個‘健康數據庫’。它能對患者目前的健康狀況進行評估，也能檢測出未來可能會增加的疾病風險?！遍L興縣衛健局副局長敖新華介紹，在我省大力推進數字化改革“一號工程”的進程中，長興作為全省醫共體數字化創新試點縣（市、區）之一，在加強高血壓糖尿病全周期健康管理推進分級診療改革中積極探索，以“健康畫像”為突破口，逐步健全醫防融合的分級診療體系，走出了一條“兩慢病”人群健康管理新路子并成效明顯。
“健康畫像”如何形成？百姓獲得感怎樣？近日，采訪人員來到長興縣、鄉、村三級醫療機構實地探尋。
破題——“三師”組團慢病要治更要管
6月5日，長興縣人民醫院慢病聯合管理中心副主任醫師劉建峰像往常一樣，來到林城鎮向陽村社區衛生服務站坐診。這回，68歲的村民老郭不是來看病，而是送來了一面錦旗。
醫生|數字賦能管好“兩慢病” 長興高血壓糖尿病患者“健康畫像”拿下全國一等獎
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【 醫生|數字賦能管好“兩慢病” 長興高血壓糖尿病患者“健康畫像”拿下全國一等獎】劉建峰和家庭醫生一起上門為老郭進行?？圃u估和健康宣教
“劉醫生，你不到我們村，我可能這輩子都站不起來了！”老郭患有高血壓、糖尿病以及腦血管病后遺癥等，一直無法起身行走。劉建峰帶著向陽村家庭醫生一起上門問診，結合老郭的“健康畫像”，隨后進行了?？圃u估、藥物調整以及有針對性的健康宣教，老人病情顯著好轉，慢慢地就能獨立行走了。
縣級?？漆t生的到來，不僅改變了老郭的生活，也改變著向陽村民的健康意識。當天，社區衛生服務站里已擠滿了村民，其中很大一部分是患有高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病患者?！耙郧按迕裆〔辉敢饪瘁t生，小病拖、大病扛，實在扛不住了才會去縣城找專家，現在村民們對自己的健康都很上心！”村醫于衛國笑著說，相比以前，現在明顯忙了不少，接診、宣教、上門隨訪，每天的行程安排得滿滿當當。
從健康到疾病，是一個量變到質變的過程，慢性病更有可能長達幾十年?！奥∪芷诮】倒芾淼碾y點在于數據的打通，基礎是通過醫防融合把慢病管起來?！遍L興縣人民醫院常務副院長、醫防融合團隊組長章笑安清楚記得，早在三年前，有20多年神經內科診療工作經驗的長興縣人民醫院神經內科副主任、卒中中心主任黃華棟就曾提出：以一個村為試點，通過基線調查把高血壓、糖尿病的高危人群篩查出來，提前進行健康管理，從而有效預防疾病的發生。