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醫生|數字賦能管好“兩慢病” 長興高血壓糖尿病患者“健康畫像”拿下全國一等獎( 二 )


這一建議也得到了醫院其他相關科室醫生的響應：“與其病人發病了再介入治療，還不如先找到風險因素，通過改善生活方式提前干預或預防?！?br /> 據長興縣疾控部門統計，該縣67.5萬常住人口中，慢病發病人數約20萬，占比超過20％，其中高血壓、糖尿病患者人數約15萬。面對面廣量大的慢病患者，大家有了共識：慢病要治更要管！
醫生|數字賦能管好“兩慢病” 長興高血壓糖尿病患者“健康畫像”拿下全國一等獎
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長興縣人民醫院慢病聯合管理中心健康宣教門診護士正在對糖尿病患者進行健康宣教
然而當時的現實情況是，高血壓等慢病的臨床治療與患者健康管理長期以來一直是分離的兩條線——治療用藥屬于醫療范疇，早期干預、健康指導、跟蹤隨訪等則被納入公共衛生范疇。“臨床公衛缺少整合，鄉鎮衛生院和縣醫院各自為戰，慢病管理鏈條脫節?！闭滦Π步忉屨f。
醫共體這條“紐帶”讓一直“著不了地”的慢病管理設想變為現實。2019年3月，長興縣兩大醫共體集團成立，縣、鄉、村三級醫療機構成了利益責任共同體，人、財、物得以統一調配。
也就是從那時起，長興縣人民醫院醫共體集團在其下轄的鄉鎮（街道）探索建立醫防融合慢病管理示范村，各村組建慢病共管團隊，成員是一名縣級醫院的慢病?？漆t生、一名鄉鎮衛生院的全科醫生和社區醫生，以及由退休教師、婦女主任等擔任的健康服務志愿者。作為縣級?？漆t生，劉建峰每兩周就來到向陽村坐診。
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縣級?？漆t生和家庭醫生一起參與居民健康管理
“近期血壓控制得不理想啊，跟我說說這段時間每天吃點什么。”得知村民朱大伯夏季常吃腌魚腌肉，劉建峰皺起了眉頭：“腌制食物里鹽很多，會引起血壓升高，也不利于血管的健康。如果血脂和血壓同時升高，腦梗的風險就大了。飲食要清淡?！眲⒔ǚ宓脑捵屩齑蟛畬ψ约旱牟∏樯狭诵摹?br /> 為了讓從事慢病服務的醫務人員和社會志愿者更加專業，長興還建立了慢病教育學院，開展同質化培訓，提升基層服務能力。
隨著“基層首診、雙向轉診、急慢分治”的分級診療體系進一步完善，大幅提升了當地對于“兩慢”病人的動態追蹤效率，其中精準隨訪率提升33%，患者依從性提升47%。
創新——“健康畫像”精準分級
和向陽村一樣，縣里的慢病?？漆t生來到家門口，原本少有人問津的村社區衛生服務站，迎來了滿心期待的老百姓。但人多、面廣、數據龐大，單純靠“傳統人工”已無法滿足慢病管理的現實需求。
向數字化要效率，長興的破題方向很明確?？h人民醫院醫共體集團首批對16個村的兩慢病居民進行“健康畫像”，通過大數據計算來評估患者健康狀況。
“金醫生，我這兩天不知道怎么回事，老是覺得口干，還出冷汗?！遍L興縣林城鎮北湯村村民王蘇美來到社區衛生服務站，找到社區醫生金偉紅。
簡單問診后，金偉紅打開了“社區醫生工作平臺”，輸入患者名字后，電腦屏幕上跳出來的“長興健康畫像”頁面顯示，王蘇美的健康指數僅為308分，患有高血壓、糖尿病等多種疾病，屬于紅色危極重癥人群。系統還提示該患者有脂肪肝、慢性腎病等疾病風險。
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林城鎮北湯村家庭醫生通過手機釘釘系統，向慢病管理“智囊團”成員、長興縣人民醫院心血管內科副主任朱玉華發起了點對點遠程會診
隨即，他通過手機釘釘系統，向北湯村慢病共管團隊成員、長興縣人民醫院心血管內科副主任朱玉華發起了點對點遠程會診。不到10分鐘，會診意見就回過來了：我剛剛在線查閱了王阿姨的歷史診療信息，病人之前有貧血病史，出現乏力癥狀考慮可能和貧血有關，接下去重點監測下生命體征，有條件的話再查下血常規和電解質。在金偉紅的幫助下，王蘇美也成了長興縣人民醫院慢病多學科聯合門診醫護人員重點關注的對象，在線預約了第二天的號，便于采取干預措施。