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治療|一文讀懂！新型抗高血糖藥，該怎么選？

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和（或 ）慢性腎臟疾?。–KD）不但是 2 型糖尿?。═2DM）常見合并疾病 ， 也是 T2DM 患者致殘和致死的首要原因 。 近年來一系列臨床研究證據表明 ， 新型抗高血糖藥物胰高糖素樣肽 -1 受體激動劑（GLP-1 RA）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）類藥物能顯著改善心血管和腎臟結局的臨床獲益 ， 且安全性良好 。
一、GLP-1 RA 和 SGLT2i 的藥理學特征
人體進食后 ， 刺激遠端回結腸釋放GLP-1 。 GLP-1與胰島 β 細胞特異性受體結合后 ， 促進胰島素的分泌 ， 從而降低血糖水平 。 體內天然 GLP-1 的半衰期僅數分。 GLP-1RA根據分子結構特點可分為兩大類：第一類是基于美洲毒蜥唾液多 肽 Exendin-4 結構人工合成 ， 其氨基酸序列與人 GLP-1 同源性較低 ， 如艾塞那肽和利司那肽；第二類是對人 GLP-1 進行結構修飾 ， 保留其生物學效應 ，但不易被快速降解、延長半衰期 ， 與人 GLP-1氨基酸序列同源性較高 。 GLP-1 RA 能以葡萄糖濃度依賴性方式 ， 參與機體血糖穩態調節 。 因此 ， GLP-1 RA單用不會導致低血糖 。 近年發表的 CVOT 結果顯示 ， 與人 GLP-1 高度同源性的 GLP-1 RA 具有確鑿的心血管保護作用 。

治療|一文讀懂！新型抗高血糖藥，該怎么選？
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GLP-1 RA 和 SGLT2i 的藥理學特征
SGLT2 是分布在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉運蛋白 ， 負責 90% 的尿糖重吸收 。 SGLT2i 能夠抑制SGLT2減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾 ） ， 增加尿糖排出 ， 從而在一定程度上降低血糖 。 SGLT2i 的降糖作用呈現血糖水平依賴性 。 血糖水平較高時大量葡萄糖被過濾到尿液 ， 此時抑制 SGLT2 的作用更為顯著；相反 ， 血糖水平正常時抑制 SGLT2 所致的降低血糖作用輕微 。 因此 ， 除非同時合用胰島素或胰島素促泌劑（如磺脲類和格列脲 類藥 ） ， 臨床應用中 SGLT2i 極少導致低血糖 。
GLP-1 RA 和 SGLT2i 均具有利尿、 排鈉、 減輕體重、降低血壓和減輕血管炎癥的作用 。 此外 ，GLP-1 RA 能抑制食物攝入量和胃排空 ， SGLT2i 亦能增加尿糖和尿酸排泄 ， 降低血容量 ， 提高射血分數 ， 增加心臟能量底物（酮體 ， 游離脂肪酸 ） 。
二、GLP-1 RA 和 SGLT2i 的臨床應用建議
對于 T2DM 患者的藥物治療 ， 應該采取綜合的策略 ， 包括降糖、降壓、調脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇 ）及應用阿司匹林治療 ， 以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生 。其中 ， 血糖調控目標的首要原則是個體化 ， 應根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮 。 對 T2DM患者已經接受降糖藥物治療而血糖控制不佳或血糖水平過高的初診 T2DM 患者 ， 須在內分泌?？漆t師指導下制定安全有效的血糖控制藥物治療方案 。
根據已有的大規模隨機對照心血管及腎臟結局研究結果 ， 與其它各類降糖藥物相比 ， GLP-1RA 和 SGLT2i 不僅能安全有效調控血糖 ， 無低血糖反應（除非與胰島素或胰島素促泌劑合用 ） ， 耐受性好 ，而且在改善 T2DM患者的心血管及腎臟結局方面具有出色優勢 。 因此 ， GLP-1 RA 和 SGLT2i 均可作為 T2DM 患者的首選藥物之一 。
三、GLP-1 RA 和 SGLT2i 的適用人群
1. 合并 ASCVD 的 T2DM：降糖藥物首選 GLP-1 RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽 ）或 SGLT2i （恩格列凈、卡格列凈、達格列凈 ） 。
2. 伴有 ASCVD 高危因素的 T2DM：降糖藥物首 選 GLP-1 RA（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽 ）或SGLT2i（達格列凈、卡格列凈、恩格列凈 ） 。
3. 心力衰竭 [ 左心室射血分數（LVEF）＜ 40%] 合并T2DM：降糖藥物首選 SGLT2i （達格列凈、恩格 列凈、卡格列凈 ） 。