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警惕免疫檢查點抑制劑毒性：PD-1/PD-L1/CTLA-4相關不良反應（irAE）的分級與治療( 六 )

健康知識養生常識


④橫斷性脊髓炎：永久停止ICIs ， 請神經內科會診 ， 給予甲基潑尼松龍2mg/kg/d ， 根據病情 ， 可給予沖擊劑量甲基潑尼松龍1g/d ， 連續3d-5d ， 免疫球蛋白0.4g/kg/d ， 連續5d ， 或者血漿置換 。
4.免疫相關性皮膚不良反應
根據現有指南/共識 ， 危重型皮疹定義為大皰性皮炎、Stevens-Johnson綜合征（StevensJohnsonsyndrome,SJS）即中毒性表皮壞死松解癥（SJS/toxicepidermalnecrolysis,SJS/TEN）和伴嗜酸粒細胞增多和系統癥狀的藥疹（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS） ， 多為3級-4級毒性 ， 并可同時出現 。 治療策略包括永久停用ICIs ， 潑尼松/甲基潑尼松龍1mg/kg/d-2mg/kg/d ， 需要住院治療 。
在真實世界中 ， 銀屑病、血管炎伴紫癜性皮疹等均可呈危重和難治性 ， 因此鼓勵患者一出現癥狀即進行報告 。 治療除考慮潑尼松外 ， 硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、四環素類抗生素（四環素、多西環素、米諾環素等）、達普松和煙酰胺可作為有效的類固醇替代藥物 。 對于急性期嚴重銀屑病 ， 可考慮應用抗TNF-α、IL-1阻斷劑、抗IL-23和抗IL-12單抗 。 皮膚血管炎推薦應用抗CD20單抗 。
5.免疫相關性消化系統不良反應
危重和難治性消化系統毒性包括肝臟毒性、胰腺毒性（急性胰腺炎）、胃腸毒性（腹瀉/結腸炎） ， 此外 ， 也有關于食道炎、胃炎、十二指腸炎和小腸炎、膽管炎及胰管炎的個案報道 。
肝臟毒性：通常表現為無癥狀性免疫相關肝炎 ， 表現為谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶升高 ， 合并或不合并膽紅素升高 ， 大部分患者伴有發熱 。 總體的治療原則是 ， 靜脈使用GC、霉酚酸酯和他克莫司或?？漆t師指導下治療 。 若肝酶及癥狀好轉 ， 可考慮GC逐步減量；若觀察2d-3d ， 療效不佳時 ， ATG作為GC無效時的推薦治療 ， 不推薦英夫利昔單抗（大多以風險過大提出警戒） 。 建議永久停用免疫治療 。 在同一類ICIs中不提倡換用 ， 在不同類ICI中可以慎重考慮 。 此外 ， 已有應用IL-6單抗、抗CD20、抗TNF-α單抗成功的案例 ， 最佳治療尚有待進一步探索 。
胰腺毒性（急性胰腺炎）：治療建議GC及?？浦委?， 療效差可考慮霉酚酸酯 。 由于目前報道的病例數少 ， 治療經驗不足 ， GC和霉酚酸酯以外的治療尚無明確推薦 ， 但根據irAE的發病機理 ， 特異性免疫抑制治療值得進一步探索 。
胃腸毒性：胃腸毒性主要表現腹瀉/結腸炎 ， 一般發生在平均3次治療之后 ， 也可能發生在緊隨第一次治療之后或免疫治療中止后的數月 ， 臨床表現類似于慢性炎癥性腸病 。 接受免疫聯合治療的患者中 ， 3度-4度腹瀉發生的風險要高于免疫單藥治療 。 建議對于初發初治、臨床典型的3度-4度腹瀉 ， 無需等待腸鏡檢查即可開始GC 。 如48hGC無效 ， 可考慮加用英夫利昔單抗；如果仍無效 ， 可考慮α4β7整合素拮抗劑維多珠單抗治療 ， 少有建議霉酚酸酯 。 歐洲腫瘤內科學會指南（EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO）指南不排斥止瀉藥應用 ， 其他指南未做建議 。 對于長期使用GC效差的難治性腹瀉 ， 建議需要盡快進行腸鏡檢查 ， 首先排除感染 ， 抗TNF-α單抗效果不佳時還可以嘗試使用IL-6R抑制劑、IL-1抑制劑、IL-17單抗、IL-23單抗及IL-12單抗 。 必要時需外科手術引流術和穿孔修復術 。
參考文獻：
中國肺癌雜志 ， 非小細胞肺癌圍手術期免疫治療相關不良反應管理的臨床診療建議
第一作者：倪軍、黃淼
轉自：醫世象2022-07-11
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