探討 | 解析DRG改革下，醫療機構遇到的難點與對策( 二 ) _健康小知識

】四是加強運營數據的精細化分析。 DRG支付背景下，醫院不僅要會看病，還要會算賬，運營數據的分析對指導臨床至關重要。樣本醫院主要從科室、病組兩個層面進行大數據分析，分析超支科室的重點超支病組，結合時間消耗指數、費用消耗指數、藥耗成本等多方面綜合分析，入科指導。針對DRG病組，分析全院的主要病組、優勢病組、劣勢病組、權衡管控病組的科室分布及盈虧點，對比同種病組在不同科室間的區別，結合臨床路徑給予臨床指導，突出學科優勢，均衡學科發展。同時，與同級別醫院進行病組間的對比，對標區域平均水平，不斷指導臨床降低時間、費用等資源消耗。
醫院推進DRG支付改革的問題與難點
在DRG運行初期，醫療機構大多會遇到以下幾個問題。
一是病案首頁質量不高，影響患者就醫體驗。在DRG支付下，將同一病組的不同患者均進行“打包”付費。為入組更高費用病組，不排除部分醫師隨意填寫或歪曲病案信息，通過低碼高編、增加診斷等方式，高套DRG病組來獲取更多利益，導致病案質量及真實性無法保證。同時，可能存在為減少個案超支，產生將患者違規分解住院、推諉重癥患者、減少醫療服務等行為，這些行為均極易產生醫療安全風險，嚴重影響醫患關系及患者就醫體驗。
二是新政策下綜合型人才缺乏。 DRG支付管理既需要具有臨床醫學、財務管理、數據處理、病案編碼、公共衛生管理等各個專業背景人才的高效協同，又需要具有醫學知識、財務知識、編碼及醫保政策知識的復合型管理人才。而面對DRG這一新政策，大部分醫院只有院領導或部分職能部門領導對政策較清楚，而其他人員一頭霧水。缺乏了解DRG支付政策的綜合性人才，導致DRG付費真正實施時，醫院各部門茫然無措，無力應對， DRG精細化管理更是無從談起。
三是各醫院信息化水平參差不齊。 DRG付費改革順利推行的每個環節都依托于醫院的信息化系統，需要院內多個系統流程的重構與改造，包括HIS系統改造、病案首頁改造、醫保結算清單審核系統新增、DRG結算平臺的對接等。 DRG支付改革對醫院的信息化水平提出了新的更高的要求，而目前各大醫院信息化水平參差不齊，部分醫院的信息系統缺乏標準化和系統化，數據信息的交流及再處理能力差，無法支撐DRG的順利運行。
四是DRG運行初期存在部分矛盾點。例如， DRG病組支付費用標準是根據既往大數據測算而來的，醫療機構開展的新技術病種存在無法入組或入組錯誤問題。醫保部門雖然開通了單病特議渠道，但審核周期較長，結果未知，會在一定程度上影響新技術的發展。此外，目前的DRG浮動費率政策規定，費率可根據年度實際結算基金，在年終清算時作適度調整，這就導致醫療機構每月測算的病組盈虧存在誤差，在一定程度上影響醫療機構的判斷，導致臨床指導的偏差。這些矛盾點成為了醫療機構較難處理的問題點。

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醫院適應DRG支付改革的思考
針對上述問題及難點，醫院可通過以下對策來改善，以更好地適應DRG支付改革。
一是加強院內監管，強化責任落實。病案首頁是DRG入組的基礎，關乎每份病例的正確付費。因此，醫院需高度重視病案首頁的填寫，加大監管力度，制定獎懲制度，堅決杜絕病案信息造假，將病案書寫質量作為評價科室、個人的重要指標，責任到人、獎罰到人，不斷增強醫務人員病案書寫的責任意識和法律意識。同時，增加醫保結算清單審核環節，正確編碼，確保病案信息的規范性、準確性、及時性。