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并發癥|治療糖尿病，減輕體重是核心！Lancet觀點文章

近日 ， 發表在Lancet上的一篇文章認為 ， 治療2型糖尿病 ， 肥胖是重要靶標 。 而且 ， 要逆轉糖尿病 ， 體重減輕必須要達到10%以上 。
作者認為 ， 之前將降糖作為治療糖尿病的目標 ， 但是一種下游防治方法 ， 沒有解決核心問題 ， 也不能逆轉糖尿病 。
糖尿病防治理念變革
文章指出 ， 糖尿病的治療理念已經發生了改變 ， 尤其是對于心血管病高危人群 ， 預防心血管病事件成為關注焦點 。 近期上市的幾種降糖新藥 ， 可進一步降低心梗、中風和心血管死亡風險 ， 而且其效果在很大程度上獨立于降糖 。
預防和治療糖尿病后期發生的代謝紊亂也是重點 ， 減輕至少15%體重的益處 ， 讓其他降糖治療望塵莫及 。
世衛組織已將肥胖定義為“對健康構成威脅的脂肪異?；蜻^度堆積” ， 美國臨床內分泌學會則將肥胖定義為“一種以肥胖為基礎的慢性疾病” 。
作者認為 ， 目前應將控制肥胖作為主要目標 。 減輕體重可逆轉或減緩疾病進程 ， 預防糖尿病的微血管和大血管并發癥 。
陳燕燕等也曾發表文章指出 ， 體重下降 3%~5% 時 ， 患者血糖、血壓 及血脂明顯降低 ， 胰島素敏感性顯著改善 。 一定范圍內 ， 體重下降越多 ， 患者獲益越大 。
作者指出 ， 有些人即使只有少量脂肪 ， 也會出現代謝并發癥 ， 因此是脂肪組織導致并發癥 ， 并非是脂肪細胞的數量致病 。
比如 ， 亞洲人得糖尿病的年齡相對較小 ， 體重指數較低 ， 與白種人相比在體重增加相對較少時發生糖尿病 ， 主要原因是內臟脂肪增加與β 細胞反應不足導致胰島素抵抗增加所致 。
減肥益處多多
盡管不同種族的人群中 ， 肥胖、胰島素抵抗和 β 細胞功能之間的關系不同 ， 導致了糖尿病的成因或不盡相同 。 但減少脂肪組織 ， 可改善代謝 ， 無論糖尿病是因胰島素抵抗 ， 還是β細胞功能障礙 ， 減肥都有獲益 。
胰島素抵抗與肥胖有許多共同的病理生理途徑 ， 胰島素抵抗是糖尿病發病的主要驅動因素 ， 減肥獲益最大 。
作者稱 ， 糖尿病的發病并非是因血糖異常 。 在糖尿病發病幾十年前 ， 就存在代謝異常 ， 其特征是體重增加、中心性肥胖和胰島素抵抗 。 隨著β細胞功能下降 ， 最終發展為2型糖尿病 。
作者指出 ， 如果在糖尿病前期就開始進行 ， 就能緩解糖尿病前期 ， 預防糖尿病；如果干預在診斷糖尿病后開始 ， 也有可能緩解或改善糖尿病 。
有專家共識建議 ， 糖尿病的完全逆轉定義為血糖正常且至少1年不使用降糖藥物 。 但因為許多減肥方法也可直接降低血糖 ， 在這種情況下 ， 血糖緩解（glycaemic remission）可能更合適 。
盡管如此 ， 在所有疾病階段 ， 減肥的好處不僅僅是降低血糖 ， 還包括其他代謝異常的改善 ， 預防甚至逆轉與糖尿病相關的微血管并發癥 ， 如慢性腎臟疾病 。
這篇文章還以較大篇幅介紹了強化生活方式、減重手術以及各種藥物等不同減重手段的效果和安全性 。
生活方式改善：僅20%有效
強化生活方式改善的相關研究證明 ， 體重減輕≥10%對糖尿病的疾病過程、糖尿病相關終點和長期并發癥有益 。
但通過生活方式干預的長期減肥往往效果欠佳 ， 僅20%左右有效 ， 也就是說 ， 80%的人將需要額外措施來減輕和維持體重 。 主要原因是 ， 肥胖不僅僅是不良生活方式的結果 。
減肥手術：有效 ， 但不能廣泛開展
減肥手術可有效治療肥胖 ， 若能將體重長期減輕15% ， 可預防代謝并發癥 ， 包括微血管和大血管并發癥 。 但對于糖尿病如此普遍的疾病 ， 采用有創手術進行常規治療是不可行的 。