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他汀|治療頸動脈斑塊，長期吃他汀類藥物，有導致糖尿病風險怎么辦？

有位患者問華子 ， 他在發現頸動脈斑塊之后 ， 一直在服用他汀類藥物 。 但是他聽說長期服用他汀類藥物 ， 有導致糖尿病的風險 ， 問華子怎么辦 ， 他汀類藥物還能不能長期吃了？華子對他說 ， 藥物治療本身就是一柄“雙刃劍” ， 作用與副作用一定會同時存在 ， 我們只能進行權衡 ， 盡量減輕副作用 ， 但很難完全避免 。

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一、他汀類藥物與動脈粥樣硬化
動脈的粥樣硬化斑塊 ， 是因為血液中的膽固醇侵入到動脈內膜中而形成的 。 而斑塊的危險性 ， 在于其是否容易破潰 。 而他汀類藥物的作用 ， 可以降低血脂 ， 減緩甚至中止硬化斑塊的進展 ， 還可以改善動脈內膜的代謝 ， 穩定斑塊 ， 使之不易破潰；還可以增加斑塊內核的密度 ， 使斑塊縮小 ， 從而起到逆轉斑塊的作用 。
在眾多的臨床研究中 ， 都證實了他汀類藥物可以穩定和逆轉粥樣硬化斑塊 ， 在減少心腦血管事件發生方面發揮著重要的作用 ， 患者持續用藥時間越久 ， 發病率就越低 。 而且 ， 這個作用尚無其他藥物可以替代 。 因此 ， 他汀類藥物是所有心腦血管高危人群 ， 最重要的預防用藥 。

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二、他汀類藥物與糖尿病風險
但是在長期服用他汀類藥物的人群中 ， 發現了多種他汀會增加糖尿病的風險 。 他汀類藥物對血糖的影響 ， 主要在于他汀使內源性膽固醇合成減少 ， 所以機體對外源性膽固醇吸收增加 ， 從而加重了對胰腺中胰島細胞的炎性刺激 ， 影響胰島細胞分泌胰島素 ， 增加胰島素抵抗 ， 最終使得血糖升高 。
糖尿病風險的增加 ， 與他汀類藥物的劑量和具體品種相關 。 有研究顯示 ， 在大劑量使用他汀類藥物時 ， 會增糖尿病風險顯著增加 ， 而在正常劑量使用的時候 ， 對血糖的影響則不大 。 如每天40mg的普伐他汀、2mg的匹伐他汀、10mg的阿托伐他汀對血糖影響并不大 ， 其中普伐他汀甚至還可以改善胰島細胞功能 ， 更有利于血糖的控制 。

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但是大劑量的他汀 ， 比如說每天服用80mg的阿托伐他汀、40mg的瑞舒伐他汀等 ， 就會使糖尿病的風險顯著增加 。
亞洲人對他汀類藥物更為敏感 ， 所以大部分中國人僅使用中低劑量的他汀類藥物 ， 即會對血脂產生滿意的控制 ， 而不需要使用大劑量他汀 。 關于他汀增加糖尿病風險 ， 主要見于歐美國家大劑量使用他汀類藥物的人群 。

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三、合理使用他汀類藥物
他汀類藥物的劑量與藥效 ， 并不是等比例增加 。 把他汀類藥物的劑量增加一倍 ， 其降低血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的作用并不能隨之翻倍 ， 而是僅會增加6% 。
所以在臨床應用的時候 ， 對基礎血脂超高者 ， 并不建議使用大劑量他汀類藥物 ， 而是與其他降脂藥物聯用 ， 比如說與腸道膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯用 ， 可以使LDL-C繼續下降15%以上 ， 從而避免大劑量使用他汀的副作用 。

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四、藥效與風險的權衡
他汀類藥物會使患糖尿病的概率 ， 增加大約千分之一 ， 但會使心腦血管疾病的發作概率下降千分之五 。 中國有句老話叫“是藥三分毒” ， 采用藥物治療 ， 一定會出現與治療目的無關的副作用 。 面對獲益與風險 ， 如何取舍 ， 是個需要權衡的問題 。