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醫療|電子病歷，誰在與你較量


醫療|電子病歷，誰在與你較量
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工作人員在展示“智慧醫護信息系統” 。 該系統包含了移動生命體征采集系統、床頭信息系統、移動護理查房車等多個子系統 ， 實現了電子病歷移動化 。
這是一場創新與習慣之間的較量 ， 一場機器與人之間的較量 ， 一場技術與管理之間的較量……隨著醫院信息化、智能化逐漸深入 ， 績效考核、DRG收付費改革等的推進 ， 電子病歷系統面臨的較量來自四面八方 。 不過 ， 一場場較量的真正意義并不在于輸贏 ， 而在于深刻改變醫療服務模式 。
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無數個“一小步”
10月11日下午 ， 中國醫學科學院阜外醫院住院樓 ， 冬日暖陽照進一樓大廳 ， 剛剛結束當天第三場手術的醫生吳岳等候在電梯口 ， 白大褂里桃紅色的手術服格外打眼 ， 粉色碎花手術帽有些俏皮 。
吳岳有個“愛好”——給電子病歷提意見 。 有一次 ， 他專門做了一個意見清單 ， 用A4紙寫滿了五六頁 。
電梯上至11層 ， 七八平方米的醫生工作站里擺著6臺電腦 。 吳岳選了正對門口的一臺 ， 插入UK ， 點擊桌面上的醫生工作站圖標 ， 進入屬于個人的電子病歷“世界” 。 瀏覽到“我的病人”模塊時 ， 光標停了下來 。 “‘我的病人’這個模塊以前沒有 。 ”吳岳說 。
7年前 ， 吳岳還是住院醫師 ， 固定管幾張床 ， 但是電子病歷系統里的病人卻“不固定” 。 在他的記憶里 ， 那時“科室所有的病人都在一起 ， 要挨個找” 。
如今 ， 新增的“我的病人”模塊讓這種狀況得到了改變 。 吳岳表示 ， 雖然這一改動在技術上沒什么難度 ， 然而正是這種小變化讓電子病歷系統更加符合醫生工作流程 ， 也正是無數個這樣的“一小步”提升了醫生的工作舒適度 。
3年前 ， 醫生袁昕接到了一個任務：統計10年里醫院做了多少冠脈旁路手術 。 很快 ， 他通過電子病歷系統查找出大部分的手術 。 但2008年的手術數量不符合常識 。 醫生們想了想 ， 那時候大家還用“搭橋”這個名稱 ， 于是把這個詞輸入系統再找 ， 果然又找到了一些 。 隔了幾天 ， 袁昕發現 ， 有醫生特別嚴謹地寫了教科書上的名稱“冠脈旁路移植術” ， 輸入這個名稱后又找出來一批 。 正當袁昕和大家要松一口氣的時候 ， 袁昕的師弟翻閱病歷看到 ， 有的醫生用的名稱竟然是“架橋” ， 就這樣 ， 他們又找出來了一批……
袁昕遇到的問題其實是典型的底層數據字典不夠標準規范的問題 ， 這幾乎是所有醫生都會犯的錯誤 。 有的醫生在寫病歷的時候 ， 甚至不知道應該把相應的內容寫在哪兒 。 2009年電子病歷結構化后 ， 這個問題已經不再有了 。
阜外醫院現在是我國唯一電子病歷系統應用分級評價達到7級的?？漆t院 ， 也是全國首家通過智慧服務分級評估四級的醫院 。 從住院醫生到院長 ， 從統計病例、臨床病例分析、病案總結再到臨床結果評價研究……一路走過來 ， 阜外醫院院長、中國工程院院士胡盛壽深深地感受到了電子病歷結構化對臨床診療工作的重要作用 。 他說 ， 電子病歷是醫療質量監管和推進醫療質量安全運營的核心要素 ， 在推進醫院由醫療中心向醫學中心轉變的過程中 ， 發揮了極其重要的支撐作用 。 只有以信息化為抓手 ， 將國家政策要求及醫院戰略目標、管理理念融入其中 ， 才能保證電子病歷系統的完整性、客觀性、準確性 。
基于這種思考 ， 阜外醫院把自主研發信息系統作為“一把手”工程項目推進 ， 堅持不懈地推進電子病歷系統的結構化、智能化 ， 構建了1000多個結構化的電子病歷模板、162條臨床路徑、50余項醫療異常監控行為 。 最近 ， 該院單月核查病案無差錯率達到97.7% ， 實現重點病案首頁無差錯 。 “簡單地說 ， 就是把電子病歷系統變成一個機器人系統 ， 集成糾錯 ， 補充人為書寫不完整的情況 。 ”胡盛壽說 。