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醫療|電子病歷，誰在與你較量( 二 )


2010年4月1日 ， 原衛生部發布《電子病歷基本規范（試行）》 ， 給出電子病歷的官方定義：電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中 ， 使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息 ， 并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄 ， 是病歷的一種記錄形式 。 在這之后 ， 電子病歷在全國迅速擴面 ， 當年10月 ， 原衛生部決定在22個省（區、市）開展電子病歷試點 。
在此之前的2008年年底 ， 阜外醫院電子病歷系統先行一步 ， 基本定型；2009年 ， 數據趨向穩定 。 阜外醫院副院長趙韡說 ， 正是因為電子病歷系統的建設 ， 從2009年起 ， 阜外醫院保存了優質的醫療數據 。 也是從那個時候開始 ， “數據的品質就定下來了” 。
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“扳手腕”這些年
2002年 ， 阜外醫院重組信息中心 ， 趙韡擔任主任 ， 醫院與其簽的責任狀是“建設臨床信息系統” 。 “那時 ， 各大醫院都在忙著做醫院計費系統 ， 沒人關注臨床信息化 。 ”趙韡一方面心懷忐忑 ， 另一方面又覺得很新鮮 。 “能不能搞出來 ， 自己都懷疑 。 ”
開發電子病歷系統 ， 始于信息中心成立之后的第3年 ， 也就是2005年 。 那時 ， 在醫療市場上 ， 結構化電子病歷編輯器占據了一席之地 。 不過 ， 當時涉足電子病歷編輯器開發的幾乎都是廠商 。
最先“吃螃蟹”的是急診電子病歷 。 當時的一個主要嘗試是 ， 結合急診電子病歷探索預交金管理模式 ， 實現急診各項目的數據共享和利用 ， 以此解決急診需要多次繳費問題 。 “當時的急診科主任非常關注這件事情 ， 大家在思想上統一 ， 技術上實現得也很迅速 ， 改造得比較成功 。 ”
有了急診做示范 ， 趙韡覺得是時候改造門診病歷了 。 然而 ， 改造遇到了很大困難 。 “急診比較單一 ， 科主任有話語權 ， 但是一旦推進到門診 ， 涉及的是全院醫生 ， 思想就很難統一 ， 避免不了拉鋸式的磨合 。 ”
在住院環節推行電子病歷系統的時候 ， 就更難了 。 紙質病歷和電子病歷并行推進的那段時間 ， 醫生們的工作量特別大 。 “大家快把我撤了 。 ”趙韡笑著說 ， 臨床部門都給信息中心提意見 ， “沒有一個例外” 。 剛開始那幾年 ， 每次醫院開總結大會 ， 好多人都在提信息化的問題 。 有一次 ， 趙韡被請上了主席臺 ， 坐在最中間的座位上 ， 接受場下的提問 。
“以電子病歷為代表的醫院信息化工作的真正角色是服務者和支撐者 。 ”國家衛生健康委醫院管理研究所醫療信息化研究部主任舒婷說 ， 作為醫院“信息人” ， 要有當家長的心態 ， 經歷當家長的過程 ， 信息化所要服務的對象都像是孩子 。 最開始 ， 要引領孩子 。 慢慢地 ， 孩子大了 ， 有了自己的想法 ， 做家長的要充分包容與理解 ， 并退到幕后 ， 默默地支持他更好地成長 。
“臨床的事情不能窮舉 ， 電子病歷要與人的行為不斷磨合 。 ”這句話 ， 袁昕總是掛在嘴邊 。 病歷不僅僅是醫療過程的記錄 ， 還是訓練醫生嚴謹思維方式的重要手段 。 在與電子病歷的磨合過程中 ， 醫生們也在努力 。
在醫生工作站界面 ， 隨機點開一位病人的電子病歷時 ， 突然彈出的小窗口提示“可能存在肺部感染” 。 詢問病史的時候 ， 不少人已經記不清楚了 ， 或者之前確實沒有檢查出來 。 如果在阜外醫院檢查出了新的診斷癥狀 ， 系統會自動歸集 ， 進行特別提示 ， 這是該院電子病歷系統獨有的一項功能 。
現在很多人來阜外醫院參觀信息化建設 ， 尤其希望在建設電子病歷系統上取到真經 。 每當這個時候 ， 趙韡就特別感慨：“以前我們是孤獨的前行者 ， 現在大家都是孤獨的前行者 。 ”因為每家情況不一樣 ， 每家要跨過的“坑”可能并不在同一個地方 ， 也不一樣深、不一樣寬 ， 別人能幫上的忙有限 ， “坑”需要自己去填 。