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治療|出血性腦梗死

一、什么是出血性腦梗死？
出血性腦梗死(hemorrhagic infarction HI)是腦梗死的嚴重并發癥之一 ， 是指在腦梗死期間 ， 由于缺血區血管重新恢復血流灌注 ， 導致的梗死區內出現繼發性出血 。 腦CT掃描或腦MRI（核磁共振成像）檢查顯示 ， 在原有的低密度區內出現散在或局限性高密度影 。 這種現象稱之為出血性腦梗死或腦梗死后腦出血 。
近年來由于抗凝與溶栓治療的廣泛應用 ， 以及CT、MRI等影像學檢查的普及 ， 關于出血性腦梗死的報道逐漸增多 ， 已引起了臨床上的重視 。 復查顱腦CT對于出血性腦梗死的診斷至關重要 ， 故臨床上大面積腦梗死者 ， 應常規在2周內復查顱腦CT ， 有條件者可行顱腦MRI檢查 。

治療|出血性腦梗死
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二、發病原因及發病機制
出血性腦梗死主要是由于腦動脈閉塞后 ， 在其供血區梗死的基礎上梗死灶內血液漏出而繼發出血 ， 患者合并高血壓、糖尿病、心臟病等均為其危險因素 ， 其中以大面積腦梗死、房顫腦栓塞、抗凝治療所致出血性腦梗死更為常見 。
1、“栓子遷移”和血管再通
出血性腦梗死半數以上是由心源性栓塞引起 ， 當心律驟變時可致多種心臟疾病的栓子脫落引起腦梗死 ， 腦血管被栓塞后 ， 由于正常纖溶機制影響 ， 栓子隨即破碎、崩解 ， 加之腦缺血后造成的代償性遠端血管擴張 ， 使栓子隨血流向閉塞血管遠端遷移 ， 此時遠端的血管已發生缺血、壞死 ， 當血管再通 ， 血液重新灌注時 ， 在強力動脈灌注壓的影響下易繼發梗死區血管破裂出血 。
2、大面積腦梗死
【治療|出血性腦梗死】出血性腦梗死的發生與梗死面積呈正相關 ， 梗死面積越大 ， 出血性腦梗死發生的幾率越高 。 大面積腦梗死常伴有明顯的腦水腫 ， 使周圍血管受壓、血液淤滯 ， 水腫消退后 ， 水腫壓迫損傷的血管重新灌注 ， 因長時間缺血、缺氧 ， 腦血管通透性增強 ， 易發生滲血及出血 。
3、抗凝和溶栓
抗凝治療是被動地使機體增加肝素或類肝素物質 ， 以加強抗凝過程 ， 阻止凝血或血栓 。 溶栓是指溶解血栓內的纖維蛋白 。 在治療時這些藥物可以干擾正常的凝血機制導致腦出血 ， 甚至全身出血 。
其他發病原因如：顳葉溝回疝形成過程中壓迫大腦后動脈 ， 引起顳葉下部出血性腦梗死；靜脈竇血栓引起散在的血管滲血；凝血因子缺乏等原因也容易導致出血性腦梗死 。
三、發病時間
出血性腦梗死的發病與多種因素有關 ， 早發型常與栓子遷移有關 ， 臨床癥狀突然加重 ， 而遲發型大多與側支循環有關 。 出血性腦梗死的預后與發病時間有關 ， 早發型7天內病死率高 ， 幸存者神經系統功能缺損嚴重；遲發型則病死率低 ， 神經系統功能缺損輕 。 鑒于上述情況 ， 7天內發生的出血性腦梗死稱為高危階段 。
四、臨床表現
腦梗死患者在病情穩定或好轉時 ， 突然出現新的神經系統癥狀和體征 ， 可能已發生出血性腦梗死 。 出血性腦梗死有診斷價值的臨床表現主要有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性等 。 故腦梗死患者在病情恢復期及病情突然有改變時 ， 應做顱腦CT以明確診斷 。