1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

治療|大爺下肢水腫發黑 8 個月，確診多虧《唐詩三百首》？( 二 )


然后老爺子就出院了 。
問題出現在出院后：患者的病情不斷反復 ， 卻出現了加重趨勢——下肢水腫和色素沉著的程度都比先前嚴重了 ， 下肢麻木也加劇成麻木伴疼痛 。

治療|大爺下肢水腫發黑 8 個月，確診多虧《唐詩三百首》？
文章圖片
患者左下肢水腫嚴重
圖源：參考文獻 1
考慮到他 10 多年的 II 型糖尿病病史 ， 左不過是因為糖尿病控制得不大好 ， 糖尿病周圍神經病變加重 。 所以三個月前又給轉到我們科 ， 調整藥物劑量 。
住院的時候 ， 老爺子精神狀態不太行 ， 我們還請了個精神科會診 ， 診斷是「抑郁癥」 ， 開始服用氟哌噻噸美利曲辛片治療 ， 卻也沒有明顯的好轉 。
最后一次住院 ， 出院小結上寫著「自發病以來 ， 患者一般情況較差 ， 食欲下降、睡眠不佳 ， 體重減輕 15 kg」 。
出院小結 檢查：血常規 ， 輕度貧血 ， 其余無殊 。 類風濕因子、抗核抗體、抗 HIV 抗體均陰性 。 血清電解質顯示鈉水平正常 。 BNP 為 2010ng/L (450～900) ， TNI < 0.012 ng/ml (0～0.12) 。 白蛋白為 34g/L (35～55) ， 空腹血糖 （FBG）為 5.3～6.5 mmol/L (3.6～5.8) 。 超聲心動圖：射血分數：59% ， 少量心包積液 。 腎上腺 CT 掃描和頭顱 MRI 均未見明顯異常 。
其他 ， 倒也沒啥了 。
眾所周知 ， 內分泌科的病例永遠都是枯燥、長、枯燥、長、枯燥、長長長長長長 。 到這里 ， 我總算是看完了常規病史 。
簡單理了一下管床醫生做這些檢查的思路：
Addison 病治療后沒有好轉 ， 再加上貧血 ， 考慮自身免疫性疾病 ， 所以去做了各種抗體的檢查 ， 但毫無所獲 。
既然這樣 ， 只能另辟蹊徑 ， 從頑固性凹陷性水腫入手：血清電解質排除低鈉血癥 ， 超聲心動圖排除心衰 ， 白蛋白排除低蛋白血癥 。
呃 ， 咱們這些同行是再次大敗而歸 。
04.
「張醫生 ， 39 床患者來了 。 」護士的一聲吆喝打斷了我的思緒 。
我草草地看完最后一句「調整藥物劑量后患者癥狀有所好轉 ， 予以帶藥出院」 ， 便趕忙出去采病史、查體 ， 心里想著 ， 這么快又回來住院了 ， 肯定又是出院后藥物控制不佳 。
我見到了患者：瘦削 ， 精神萎靡 ， 臉上掛著痛苦和沮喪的表情 ， 皮膚上的幾處色素沉著非常顯眼 。
問完病史 ， 和我估計的差不多 ， 患者因為病情反復所以再次入院 。
接下來 ， 做查體繼續尋找新的線索 。
水腫的雙下肢和身材顯得格格不入 ， 在腳踝處按下后 ， 便形成了一個小坑 。 患者的小腹也微微隆起 ， 這好像是上份病歷里沒提到過的 ， 我仔細地做了叩診 ， 感覺可能有腹水 。
其余的查體也都做完了 ， 和上次住院并沒有太大的差異 。
我回到辦公室 ， 考慮到下肢水腫和疑似腹水 ， 我開了肝功能和腹部 B 超的醫囑 。 腹部 B 超能更靈敏地檢測出腹水 ， 也可以探查肝臟病變 。 除此之外 ， 我還復查了激素和水電解質 。

治療|大爺下肢水腫發黑 8 個月，確診多虧《唐詩三百首》？
文章圖片
腹水的鑒別診斷
圖源：麻省總醫院住院醫師手冊
遇事不決 ， 找主任 。
我把情況一一匯報給主任 。 主任皺著眉頭聽完 ， 說：「看來要給病人安排 MDT（多學科診療 ，Multi-disciplinary Treat）了 。 后天中秋 ， 好在病人情況還算穩定 ， 明天看看有沒有別的檢查需要做 ， 然后把 MDT 安排在節后吧」
我點點頭 ， 去查了一圈房 ， 就下班了 。
05.
故事回到《唐詩三百首》 。
「 歲 憨糖 破絲！」我再次給閨女示范后 ， 她的發音總算標準了些 。