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應用胰島素治療糖尿病的體會( 二 )


3  胰島素治療方案
3.1  “胰島素生理性供給”方案即每天3-4次注射(強化治療方案)  基礎胰島素生理分泌為每小時0.5～1.Ou，可調節整個夜間和三餐間的血糖，足以避免發生酮癥酸中毒 。進食后營養物質刺激胰島素第一時相的急性分泌，繼以持續全部餐后高血糖期的第二時相高分泌 。每餐后大約分泌5～8u胰島素，并于血糖降到餐前水平后又降到基礎分泌量 。
【應用胰島素治療糖尿病的體會】3.1.1  完全性“胰島素生理供給”治療方案(每天4次注射)  它是完全模擬胰島素生理分泌的治療方案，包括:(l)Glargine睡前注射以模擬生理性基礎分泌 。(2)三餐時注射Aspart或Lispro以模擬生理性餐后分泌 。共計4次注射 。它的優點是進餐時間隨意，低血糖發作減少，HbAlc水平改善，應用和劑量調節均簡單，病人的順應性好 。這是最有效、最容易進行劑量調節的方案 。
3.1.2  不完全性“胰島素生理性供給”治療方案（每天3次注射)  每天3次胰島素注射后，某些病例的夜間基礎胰島素分泌能力在白天葡萄糖毒性消除后不能恢復，則3次注射中必須有1次是睡前注射Glargine或NPH 。而每天3次胰島素注射后大多數病人的白天葡萄糖毒性得到消除，其療效等同于每日4次注射，所以把每日3～4次胰島素注射統稱為“胰島素強化治療” 。
3.1.3  完全性和不完全性“胰島素生理供給”治療方案的比較  在達到幾乎正常HbAlc水平基礎上進行比較，以下幾種胰島素應用方案的療效近似 。(1)三餐前正規胰島素聯合睡前NPH注射，幾乎和24h持續皮下胰島素輸注(CSII:泵)一樣有效 。(2)白天餐前多次胰島素(MDI)注射聯合夜間CSII(泵)治療，幾乎和24hCSII-樣有效 。
3.1.4  早、晚餐前預混胰島素注射  是每天2次注射，共計注射4份胰島素來代替4次胰島素注射，實際遠遠達不到每天4次注射的滿意度 。1型糖尿病病人不適合本方案，2型糖尿病病人在每天4次注射并控制病情后可以試改早晚預混注射聯合口服降糖藥治療 。
3.2  每日1～2次胰島素注射方案(胰島素非強化治療)  適合2型糖尿病，不適合1型和妊娠期糖尿病 。午餐前不注射胰島素，以便病人白天外出工作、學習和娛樂 。必然出現高血糖時段，需要加用口服降糖藥，因此是胰島素和口服藥聯合治療 。老年人應用1/2最大劑量口服降糖藥，就能夠獲得2/3最大療效，其效費比高，毒效比低 。因此最好在應用胰島素的同時，遵照適應癥和禁忌癥，聯合1-2種半量口服降糖藥 。控制三餐后高血糖從而解除夜間葡萄糖毒性后，夜間基礎胰島素分泌能力和敏感性常?；謴?，從而能夠控制“黎明現象”高血糖，不需要睡前注射Glargine或NPH 。但是許多人“黎明現象”高血糖仍然存在，此時睡前注射Glargine或NPH仍然是控制“黎明現象”高血糖的“金鑰匙” 。具體方案包括:
3.2.1  每日1次注射  (1)睡前基礎胰島素聯合白天口服降糖藥，即著名的BIDO治療方案=睡前Glargine或NPH+白天口服降糖藥 。方法:睡前小吃碳水化合物，然后NPH或Glargine皮下注射，從4～6u開始，逐漸上調劑量(常常6～14u)，直到空腹血糖達6～8mmol/L 。適應癥:空腹血糖反復>8mmol/L，同時凌晨3時血糖不低(>6mmol/L) 。禁忌癥:夜間低血糖引起反跳性空腹高血糖(Somogyi現象) 。BIDO的治療對象包括：a.久治病人，飲食和運動治療聯合白天1～2種口服降糖藥有效治療一段時間后，血糖轉而不能達標者 。b.新診斷2型糖尿病病人空腹和餐后血糖升高均比較明顯，提示存在葡萄糖毒性 。(2)早餐前注射小劑量NPH(4～8U)，作為病人自我注射胰島素的培訓 。(3)預混胰島素早餐前注射，或者晚餐前注射 。