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應用胰島素治療糖尿病的體會( 三 )


3.2.2  每日2次注射  治療方案包括(1)早餐前預混胰島素+晚餐前預混胰島素 。(2)早餐前預混胰島素+睡前Glargine/NPH 。(3)早餐前預混胰島素+晚餐前速短效胰島素 。(4)早餐速短效+晚餐速短效 。(5)早餐速短效+晚餐預混 。(6)早餐速短效+睡前Glargine/NPH 。(7)早餐前中效+睡前Glargine/NPH 。
4  胰島素劑量
4.1  起始劑量  當不存在酮癥酸中毒、應激和疾病時，胰島素宜從小劑量開始，可以設定0.25u/(kg.24h)，大約全天12～2Ou作為開始劑量 。速短效胰島素的三餐分配是:早餐前最多，午餐前最少，晚餐前居中 。需使用較大劑量70N/30R或5ON/5OR預混制劑時，宜2/3早餐前注射，1/3晚餐前注射 。
4.2  劑量的調整  病人在家中自測血糖對于劑量調整極為重要 。
4.2.1  速短效胰島素  每餐胰島素劑量調整寧可小些以防止低血糖 。即1型糖尿病可以每超過目標血糖2.8mmol/L左右即增加lu胰島素，2型糖尿病則每超過1.7mmol/L左右時，增加lu胰島素 。
4.2.2  NPH及Glargine  如空腹低血糖發作，則應該減少頭一天睡前的NPH、Glargine劑量，而凌晨3時>6mmol/L，同時空腹血糖>8mmnl/L,，表示應該增加睡前的NPH、Glargine劑量 。
4.2.3  全天總劑量  可以每隔1～2d調整劑量 。全天24h6次指血血糖平均值>l2mmol/L者，總劑量應增加10%；血糖平均值<6mmnl/l，總劑量宜降低10% 。注射胰島素2h以后的指血血糖<4mmol/L者，相應的餐前胰島素注射量也應減少10% 。
4.2.4  劑量的周期性變化  控制病情過程中，降糖藥的降糖力度分為:增量期、平臺期、減量期及新的平臺期，如病人減量期不來就診即可能發生低血糖 。
5  各類糖尿病胰島素方案的選擇
5.1  1型糖尿病  首選每日3-4次胰島素注射方案 。LADA病人接受小劑量胰島素治療5年后C肽無明顯降低，90%的病人仍然維持原來胰島功能；但是應用磺脲者，C肽明顯降低，1/3病例需要胰島素治療 。因此，1和2型糖尿病鑒別困難時，最好按照1型給予胰島素治療 。1日2次中效/速短效的預混制劑早晚注射，療效常常不滿意 。1型糖尿病可以聯合應用二甲雙胍、格列酮類、阿卡波糖，但是禁忌磺脲和格列奈類 。
5.2  2型糖尿病
5.2.1  摒棄舊傳統，提倡最佳治療方案  2型糖尿病宜考慮早期適當應用胰島素治療，摒棄傳統的幾種口服降糖藥療效差時才遲遲開始應用胰島素的方法 。消瘦者宜早開始胰島素治療 。目前專家們的共識是，2型糖尿病最佳治療方案是口服降糖藥和胰島素的聯合治療，尤其當加用睡前基礎胰島素時，白天繼續應用1～2種口服降糖藥，簡稱BIDO方案 。其理論是:夜間基礎胰島素改善了夜間血糖控制，足以減輕白天葡萄糖毒性和脂毒性，因此使白天的口服降糖藥充分發揮胰島素促分泌和增敏作用 。如果餐后血糖仍然不達標，可以于進餐前加用正規胰島素，甚至短期采用1日3～4次注射的強化治療 。
5.2.2  2型糖尿病治療3種方案  (1)每天1～2次胰島素聯合口服降糖藥 。BIDO療法適應癥廣泛，效費比高，常常可以不必住院 。每天2次注射胰島素可以早餐前預混胰島素聯合睡前Glargine/NPH 。(2)每天3～4次胰島素強化治療一般僅僅短期應用 。病情允許時考慮每天1～2次胰島素聯合口服降糖藥治療 。2型糖尿病人如果沒有禁忌癥，二甲雙胍和胰島素是最好的聯合 。(3)某些病例開始階段可以單純口服降糖藥 。