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專訪高血壓實踐指南制訂者之一李勇：沒有哪個機構說了算的說法( 三 )

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我們建議調整中國高血壓的診斷標準 ， 不是玩弄數字游戲 ， 而是為了最大程度地減少因血壓持續升高而導致的心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、腎臟衰竭的致殘和致死危險 ， 盡最大可能地避免這些對患者和患者家庭的災難性事件 。 國際上 ， 流行病學研究證據表明 ， 血壓超過110/70mmHg后 ， 心腦血管事件的風險明顯開始增加 。 收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg,因心腦血管疾病的死亡率就翻倍 。 而每發生一個心血管死亡意味著已經發生4-5個心肌梗死或腦卒中 。 因此 ， 血壓升高10mmHg ， 可能帶來心血管疾病患者顯著增加 。
在中國 ， 趙冬教授的隊列研究、顧東風教授的隊列研究和吳壽嶺教授開灤煤礦隊列都對高血壓患者進行了長期前瞻性的隨訪 。 隨訪結果都顯示 ， 血壓只要超過130/80mmHg ， 心肌梗死風險至少增加50% ， 腦卒中風險增加2倍以上 ， 心血管死亡風險增加80-90% 。 如果已經明確了血壓升高會導致這么高的心血管疾病致殘和致死風險下 ， 作為醫生顯然不能無動于衷 。 我們不可以等著130-139/80-89mmHg的人血壓升到140mmHg以上才開始關注和處理他們的血壓 。 如果那樣的話 ， 可能其中某些患者已經永遠得不到降壓治療的保護了 。
這是流行病學的研究結果 。 那么 ， 如果病人接受降壓治療 ， 將血壓降得更低一些是否可以避免或減少心肌梗死、腦卒中及心血管死亡的不良結局呢？
一項來自中國北京阜外醫院蔡軍教授領導中國臨床專家完成的大規模隨機對照臨床試驗STEP研究 ， 去年發表于《新英格蘭醫學雜志》 ， 這個針對60-80歲老年高血壓患者的強化降壓研究表明 ， 在不到4年的時間里 ， 強化降壓組的血壓平均降到126mmHg ， 與標準降壓組也接受降壓治療后血壓降到135mmHg的病人相比 ， 總體心血管事件進一步減少了26% 。 2014年發表的國際著名強化降壓臨床試驗SPRINT研究也得出相似的結果 ， 將收縮壓降低到130mmHg以下能夠更多避免不良心血管事件 ， 延長患者壽命 。
目前雖然沒有公開發表的針對血壓在130-139/80-89mmHg病人的降壓治療隨機對照臨床試驗 ， 但是STEP研究和SPRINT研究已經可以證明 ， 血壓降到130mmHg以下可以得到更多的好處 。 據此 ， 可以劃定一個界值 ， 某些患者的血壓達到130/80mmHg可以考慮接受治療 。
澎湃科技：只要血壓超過130/80mmHg ， 就要接受降壓藥治療嗎？
李勇：循證醫學理論是當今臨床醫療服務指導原則 ， 突出地倡導以患者為中心 ， 安全有效地為患者提供診療服務 。 具體而言 ， 循證醫學是指 ， 醫生在尋求并得到高質量的研究證據的基礎上 ， 根據自己對疾病的認知理解和臨床經驗 ， 同時尊重患者的意愿來進行診療服務 。
因此 ， 如果患者已經明確罹患了某種疾病 ， 但他/她不愿意接受某種診斷操作或治療措施 ， 即使醫生認為這些診療措施肯定對患者的健康有益 ， 也一定要與患者進行充分的溝通和交流 ， 最終必須尊重他/她的意愿 ， 才能決定是否采取相關診療措施 。 因為患者才是他/她自己身體的主宰 ， 他/她自己才是診療措施的決定者和承受者 ， 別人不能替他/她做主 。
同樣地 ， 如果由于血壓達到130-139/80-89mmHg ， 患者的健康受到了威脅 ， 而醫生沒有意識到或未告知病人可以獲得相應的降壓治療 ， 而是等到血壓升高到140/90mmHg以上后才告知患者或開始降壓治療 ， 那是不是就相當于把這部分病人能夠獲得及時治療的權利沒收了呢？
當然 ， 藥物都可能會有副作用 。 但從上世紀80年代至今 ， 所有的降壓藥上市前都要首先考慮并確保足夠的安全性 ， 并經大量臨床研究來加以確認 。 總體而言 ， 目前推薦的5類一線降壓藥物在常規的劑量下 ， 與既往的降壓藥物相比 ， 基本不會帶來額外的嚴重不良反應 。 在上述條件下 ， 對血壓達到或超過130/80mmHg,同時合并三個以上危險因素 ， 或者已經出現靶器官損害 ， 發生了心臟病、腦卒中的病人 ， 我們才有可能建議及早啟動降壓藥治療 。