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妊娠合并子宮肌瘤( 二 )


（八）產褥感染: 子宮復舊不良、惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等均易誘發產褥感染 。
妊娠合并子宮肌瘤的處理：
(一)非妊娠期：如有以下情況，建議孕前手術 。
1、黏膜下子宮肌瘤可能阻礙胚胎著床，也可能導致早期流產。所以如果孕前確診為黏膜下肌瘤，即使很小也建議先切除 。
2、凡年齡40 歲以下, 以往有多次流產史或長期不孕合并肌瘤者可行子宮肌瘤剔除術, 術后可望改善生育功能, 并可預防妊娠后肌瘤發生的各種并發癥,術后避孕半年即可懷孕 。
3、大的肌壁間肌瘤 ( 直徑大于4 厘米 )尤其是向宮腔凸起者，可能使宮腔變形，也建議在懷孕前作子宮肌瘤剔除術 。
（二）妊娠期：
無癥狀者不需特別處理，定期產前檢查即可 。如出現肌瘤紅色變性，給予相應處理 。
妊娠期子宮肌瘤剔除術: 19 世紀初, 妊娠合并子宮肌瘤通常行子宮切除術, 由于術后并發癥及死亡率均較高, 以后逐漸采用肌瘤剔除術替代子宮切除, 但因: ①妊娠期血供豐富,肌瘤剔除時出血活躍, 且止血困難; ②妊娠期子宮肌瘤充血變軟, 邊界不清, 手術時亦難以辨識肌瘤的確切位置; ③有發生流產、早產的可能; ④產后肌瘤多逐漸縮小,不一定需要手術 。故除下列情況以外，目前均不主張在妊娠期行肌瘤剔除術 。
（１） 肌瘤增長迅速, 其存在已成為繼續妊娠的障礙；
（２） 肌瘤是既往多次流產的原因；
（３） 肌瘤蒂扭轉、肌瘤嵌頓或子宮扭轉以致出現急性腹痛時 。此外, 如肌瘤紅色變性, 經保守治療無效時, 亦應考慮手術治療；
（４）肌瘤壓迫臨近器官出現嚴重癥狀 。
(三)分娩期：
所有妊娠合并子宮肌瘤者均應入院分娩 。不論陰道分娩或剖宮產，均應積極準備，如備血、合理安排手術人員和手術時間、預防及治療產后出血、必要時行子宮切除術 。
妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產的絕對指征,要依據腫瘤大小,是否阻礙產道而決定 。在妊娠晚期通過B 超檢查、腹部觸診等手段即可預測有無難產可能性，選擇合適的分娩方式 。
（1）陰道分娩：腫瘤直徑小于6cm ,不阻礙胎兒經陰道分娩，無其他產科合并癥及高危因素存在，可陰道試產 。
（2）剖宮產：存在以下情況，考慮行剖宮產：①胎盤附著在子宮肌瘤表面，容易發生胎盤粘連甚至植入，有可能引起產后大出血或需作子宮切除者；②肌瘤位于子宮下段或宮頸者，可阻礙產道或并發前置胎盤及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍貴胎兒者 。
（3）剖宮產時子宮肌瘤的處理：目前對于剖宮產時是否行肌瘤手術治療有兩種觀點 。一種觀點認為不主張手術治療:剖宮產術中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外,一般不要在剖宮產的同時行肌瘤剔除術 。如有必要切除者,待產后月經復潮后進行 。其理由是: ①妊娠時子宮肌壁血供豐富,術時易出血,且增加產后出血和感染的可能性; ②胎兒娩出后,子宮收縮變形,肌瘤位置改變且與周圍界限不清,增加手術難度; ③產后肌瘤可縮小 。另一種觀點認為,與單行剖宮產比較,剖宮產同時剔除子宮肌瘤的出血量增加不多,手術難度也無明顯增加,如留下子宮肌瘤不處理,可影響子宮縮復,盆腔感染機會也有所增加 。該觀點認為即使直徑> 5cm 的大型子宮肌瘤也可做肌瘤剔除手術,并認為這樣可使90 %的單發肌瘤患者及半數的多發肌瘤患者避免術后再次手術 。
筆者根據文獻報道和臨床經驗,認為以下情況可在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術: ①帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤; ②直徑＞4cm且靠近子宮切口的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤 。