家住河西區陳塘莊社區衛生服務中心附近、今年49歲的外賣員王大姐有糖尿病家族遺傳史 ， 患糖尿病已12年 ， 高血壓病史也已有19年 ， 直到2019年她才辦理了“糖尿病門特” ， 一直使用降糖藥控制血糖 。 今年9月 ， 陳塘莊社區衛生服務中心開設健共體慢病管理中心后 ， 王大姐被納入到該中心進行規范化慢病管理 ， 健康管理師張紅蕊經常對她進行健康指導 。
“以前我每天吃四頓飯 ， 主食以大米、面條為主 ， 因為業務忙、回家晚 ， 還經常吃夜宵或零食 。 納入慢病管理后 ， 健康管理師經常叮囑我 ， 飲食要規律 ， 以雜糧為主 ， 多吃蔬菜 。 ”王大姐說 。 兩個多月來 ， 她的血糖和血壓都有了改善 ， 感覺不像以前那么累了 ， 腿也有勁兒了 。
“作為天津市基層數字健共體成員單位 ， 河西區陳塘莊社區衛生服務中心今年9月正式開設健共體慢病管理中心 ， 通過數字化、標準化的管理路徑為社區慢病患者進行健康管理 。 ”河西區陳塘莊社區衛生服務中心社區科科長韓瑩說 ， 目前 ， 轄區內已有2000余名糖尿病患者納入管理 。 患者進入健共體慢病管理中心后 ， 院內健康管理師會為患者建立全生命周期電子健康檔案 ， 引導患者診前進行身高、體重、腰圍、血壓4項基本健康檢測 ， 并自動將數據同步到醫生診間 。 診中電子健康檔案顯示患者的個人信息、檢查檢驗信息、分層分級情況等 ， 讓醫生快速了解患者病情 ， 從而開展有針對性的診療服務和健康管理 。
“針對病情不穩定、有并發癥風險的患者 ， 系統會自動提示上轉到上級區域慢病管理中心接受進一步治療 。 區域中心治療后 ， 將病情穩定的患者下轉回基層 ， 保障患者及時就醫 。 ”韓瑩說 ， 區域中心會定期派遣專科醫生 ， 為基層醫生提供帶教培訓 ， 提升基層醫生服務能力 。
據了解 ， “健共體慢病管理中心”是天津市基層數字健共體下 ， 以家醫責任制為基礎 ， 以健康為目標 ， 為慢病患者提供“防、診、治、管、健”標準化服務閉環 ， 形成院內院外、線上線下一體化 ， 按病種建設全方位全周期的健康管理服務 。
從今年5月正式運營以來 ， 天津市基層數字健共體慢病管理中心慢病建檔管理人數已高達8.4萬余人 ， 通過數字化、一體化的管理 ， 幫助患者建立日常監測和健康飲食等習慣 ， 醫生能觀察到患者的變化 ， 及時干預 ， 最大限度地減少并發癥發生 。
【服務|家門口的健康管理師，幫您管控慢病】本報采訪人員 黃建高

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