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臨床上 ， 心力衰竭患者常常合并多種心律失常 ， 其中以房顫和室性心律失常最為常見 ， 還可能合并緩慢性心律失常 。 兩種疾病之間存在密切的聯系 ， 二者合并患者預后更差 。 對于心衰患者 ， 及時有效的治療心律失?？娠@著改善患者的臨床結局 。
心衰合并房顫
房顫和心衰常常共存 ， 它們通過心臟結構重構、神經激素系統激活以及心率相關的左心室損傷等機制互相影響 ， 導致病情進展 。
下圖總結了心衰合并房顫患者的管理流程 ， 包括：（1）房顫可能原因或誘發因素的識別和治療；（2）心衰的管理；（3）栓塞事件的預防；（4）心室率控制；（5）節律控制 。


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圖1射血分數降低的心衰（HFrEF）合并房顫患者的管理
推薦類別的顏色：I類推薦為綠色 ， IIa類推薦為黃色 ， IIb類推薦為橙色；III類推薦為紅色 。
1.心衰誘發因素的識別和管理
應識別和糾正潛在的病因或誘因 ， 如甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變和感染 。
應使用利尿劑控制房顫引起的充血加重 。 充血緩解可能會降低交感神經張力和心室率 ， 增加自主恢復竇性心律的可能性 。 如果存在房顫 ， β受體阻滯劑和伊伐布雷定的治療效果會受到影響 。 一些心衰治療措施可能降低房顫發生風險 ， 包括ACEI、ARB以及CRT 。
2.預防栓塞事件
建議所有的心衰合并陣發性、持續性或永久性房顫的患者長期服用抗凝藥物 ， 除非有禁忌證 。 直接口服抗凝劑（DOAC）是無嚴重二尖瓣狹窄和/或機械瓣膜的房顫患者的首選藥物 。 存在口服抗凝藥物禁忌證的患者 ， 可考慮左心耳封堵術 。
3.心室率控制
初始治療時可選擇寬松的心室率控制策略 。 對于有心動過速相關持續癥狀或心功能障礙的患者 ， 可進一步降低心室率 。
β受體阻滯劑可用于HFrEF或HFmrEF患者的心室率控制 。 對于接受β受體阻滯劑但心室率仍較高的患者 ， 或者存在β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受時 ， 可以考慮使用地高辛或洋地黃毒苷 。 對于NYHAIV級和/或血流動力學不穩定的患者 ， 可考慮靜脈注射胺碘酮降低心室率 。 對于HFpEF ， 尚缺乏任何藥物有效的證據 。
經藥物治療但心室率控制不佳、不適合通過導管消融或雙心室起搏進行節律控制的患者 ， 可考慮房室結消融 。
3.節律控制
考慮了血栓栓塞風險后 ， 如果患者出現血流動力學不穩定的急性心衰惡化伴快速心室率 ， 建議緊急電復律 。 盡管進行了最佳藥物治療 ， 仍應考慮心臟復律以改善持續性癥狀性房顫患者的癥狀 。 對于未接受長期口服抗凝治療且房顫發作>48小時的患者 ， 復律前至少抗凝3周或進行經食管超聲心動圖檢查 。
藥物復律的首選是胺碘酮 。 胺碘酮有助于心衰患者在復律后維持竇律 。
對于心衰合并房顫患者 ， 心室率控制和節律控制哪種更優尚缺乏足夠的證據支持 。
表1心力衰竭患者房顫治療的建議


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心衰合并室性心律失常
頻繁的室性早搏（VPB）可能引起可逆的收縮功能障礙 。 室性心律失常的初始治療應包括糾正潛在的誘因（包括電解質異常 ， 特別是低鉀/高鉀 ， 以及促心律失常藥物）和優化心衰藥物治療 。 缺血可能是一個誘發因素 ， 但尚未證明血運重建可降低室性心律失常風險 。

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