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治療|人血白蛋白的規范使用( 二 )

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二、尚存在爭議 ， 證據質量存在較大差異 ， 有待進一步研究明確其安全性和有效性
失血性休克
對于白蛋白用于失血性休克患者的血容量復蘇 ， 目前尚存在爭議 。 美國《白蛋白應用指南（2010年版）》建議 ， 在出現嚴重的失血性休克時 ， 首選鹽溶液進行血容量復蘇 ， 如果伴有嚴重貧血或者持續出血 ， 應在補液同時輸注紅細胞 。 僅在成人患者輸入晶體液和血液治療效果不佳后 ， 可考慮使用5%白蛋白250mL 。
腎病綜合征
成人腎病綜合征的特征是蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥 。 白蛋白的使用有助于改善血管內容量、利尿以及減少水腫 ， 尤其是對于低蛋白血癥患者 。 《Stanford Health Care 白蛋白管理》指南建議 ， 對于伴有嚴重水腫的急性腎病患者 ， 如果利尿劑治療效果不佳 ， 可以短期應用高滲白蛋白聯合利尿劑進行治療 ， 治療方案為每日使用利尿劑和100mL25%白蛋白 ， 持續7~10d 。 而對于慢性腎病患者 ， 由于白蛋白可從尿液中排出 ， 白蛋白并無治療獲益 ， 并且存在加重腎臟負擔風險 ， 因此不推薦慢性腎病患者使用白蛋白進行治療 。
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）
低蛋白血癥是嚴重感染患者發生ARDS的獨立危險因素 ， 會使機械通氣時間延長 ， 病死率明顯增加 。 《白蛋白應用指南（2010版）》推薦的用法為25％白蛋白靜脈給藥每6~12h/次 ， 持續用藥時間24~72h 。
新生兒高膽紅素血癥
新生兒高膽紅素血癥為FDA批準的人血白蛋白適應癥 。 美國《新生兒間接高膽紅素血癥管理指南》建議白蛋白用于新生兒高膽紅素血癥換血療法的輔助治療 ， 有助于縮短患者住院時間 。 中國《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》建議：當血清膽紅素水平接近換血值 ， 且白蛋白水平<25g/L的新生兒 ， 可補充白蛋白1g/kg ， 以增加膽紅素和白蛋白的聯結 ， 減少血液中的游離膽紅素；若白蛋白水平正常 ， 則沒有必要額外補充白蛋白 。
腦出血/腦缺血
《白蛋白應用指南（2010 版）》建議：在治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血中 ， 白蛋白擴容治療必須監測中心靜脈壓 ， 須維持在8～10 mmHg；治療血流障礙的腦卒中或短暫性腦缺血發作時 ， 每2~4h輸注250mL5%白蛋白以達到中心靜脈壓目標 ， 如果患者需要頻繁使用白蛋白 ， 則可減少25％的晶體液使用 。
卵巢過度刺激綜合征（OHSS）
《2016RCOG卵巢過度刺激綜合征管理指南》建議 ， 對于嚴重OHSS伴有低血容量癥狀的患者 ， 可以使用50~100g25%HAS進行滴注 ， 在4h內滴注完畢 ， 間隔4~12h重復使用 。
腎臟透析
白蛋白具有擴容同時升壓的作用 ， 因此其可作為治療藥物 。 《Wisconsin大學醫院白蛋白臨床實踐指南》推薦白蛋白可作為透析中低血壓治療的二線方案 ， 使用方法為每15min輸注50~100 mL25%HAS ， 以維持血壓在90mmHg以上 。
器官移植
腎移植術后使用白蛋白尚未被證實有效 。 國內回顧性分析顯示肝移植術后使用白蛋白可以補充血容量 ， 有利于控制腹水及外周水腫 。 《Wisconsin大學醫院白蛋白臨床實踐指南》推薦 ， 當肝移植患者術后ALB＜2.5g/dL時 ， 可以應用白蛋白；用于術后腹水和周圍水腫的控制時 ， 使用50～100mL25%白蛋白 ， 根據需要重復使用 。
三、需嚴格進行控制 ， 避免藥物濫用以及和不恰當的應用對患者造成傷害
血液動力學
肝臟本身具有合成白蛋白的功能 ， 通常對原發病進行針對性治療后 ， 血白蛋白水平可自行得到恢復 。 因此對于血流動力學穩定或不伴有水腫的低白蛋白血癥患者 ， 重要的是治療原發病 ， 不推薦常規應用人血白蛋白 。