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腹肌|胃疼 未必真是胃在疼

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在門診我們經常碰到患者捂著肚子說自己胃疼 ， 要求開胃藥 ， 最后被診斷出其他問題 。 我們發現但凡是上腹痛 ， 患者都會稱胃疼 ， 但實際上 ， 上腹痛可不一定是胃疼 。
大部分人的胃位于上腹部 ， 胃前壁右側鄰接肝臟 ， 左側緊鄰膈 ， 下部接觸腹前壁 ， 后壁則與胰腺、左側腎上腺、左側腎臟、脾臟、橫結腸等器官毗鄰 。
胃病是上腹痛的常見原因 ， 比如胃炎、胃潰瘍、胃痙攣等 ， 但上腹痛可不一定就是胃疼 ， 還有其他疾病同樣可以引起該區域的疼痛 ， 比如肝膽疾病、胰腺疾病、腎臟疾病、腹膜疾病 。
腹痛分三種
在說胃疼之前先普及一下腹痛的知識 。 腹痛根據發生機制不同 ， 分為三種：內臟性疼痛、軀體性疼痛和牽涉痛 。
內臟性疼痛 內臟器官障礙引起的疼痛叫作內臟痛 ， 可以由機械性牽拉、缺血和炎癥刺激誘發 。 內臟痛的特點就是定位模糊 ， 因為感受痛覺的神經在內臟的分布比在軀體要稀疏得多 ， 且內臟感覺的傳入途徑比較分散 ， 而且胃的前后左右都是各種內臟器官 ， 所以當腹部發生疼痛時 ， 我們無法單憑感覺確定疼痛的明確位置 。
軀體性疼痛 腹膜壁層及腹壁病變引起的皮膚痛感叫軀體性疼痛 。 特點是定位準確 ， 程度持續且劇烈 ， 可以有局部的肌肉緊張 。 疼痛可以因咳嗽、體位變化而加重 。 簡言之 ， 這種疼痛是能夠明確到底哪里在疼 。
牽涉痛 內臟性疼痛牽涉到身體體表部位的疼痛叫牽涉痛 。 特點是定位明確 ， 疼痛劇烈 ， 有壓痛、腹肌緊張及感覺過敏等 。 牽涉痛的位置與神經分布和腹部臟器的關系密切相關 。 體表感應部位在上腹部的器官如胃、肝臟、膽囊等 ， 我們可以通過體表的位置推測病變的器官 。
一種疾病的腹痛可能同時涉及多種機制 ， 比如急性闌尾炎 ， 早期疼痛在臍周或上腹部 ， 常有惡心、嘔吐等不適 ， 屬于內臟性疼痛 。 隨著疾病進展 ， 持續而強烈的炎癥會刺激相應的脊髓節段的痛覺傳入神經 ， 出現牽涉痛 ， 疼痛轉移至右下腹 。 當炎癥進一步發展 ， 波及腹膜壁層時 ， 則出現軀體性疼痛 ， 程度劇烈 ， 可伴壓痛、反跳痛及腹肌緊張 。
胃疼未必是胃病
既然胃疼不一定是胃在疼 ， 那么哪些疾病可以出現上腹痛呢？我們重點說說最要命的疾病 。
急性心肌梗死 少數急性心肌梗死患者可僅表現為上腹部的急性疼痛 ， 伴有惡心、嘔吐 ， 甚至可以有上腹壓痛、腹肌緊張 。 近年來該病發病年齡有年輕化的趨勢 。 40歲以上出現病因未明的急性腹痛 ， 尤其是有高血壓、動脈粥樣硬化或心絞痛發作史的患者 ， 要高度警惕急性心肌梗死的可能 。
這種疼痛往往突然發生 ， 程度劇烈 ， 勞累、情緒激動可誘發疼痛或者使疼痛加重 。 部分患者可出現心律失常 ， 甚至休克 。 由于心電圖和心臟損傷標志物的改變都需要一定時間 ， 所以胃疼患者不要奇怪為什么醫生反復要求做心電圖 。
夾層主動脈瘤 夾層主動脈瘤較少見 ， 部分病例可表現為腹部癥狀 。 中年以上的高血壓、動脈硬化患者 ， 發生急性劇烈腹痛 ， 伴有休克征象而血壓不下降者 ， 應警惕夾層動脈瘤的可能 ， 可通過CT、MRI明確診斷 。
腹主動脈瘤 腹主動脈瘤在中年人中常為梅毒性（梅毒螺旋體侵入人體后引起的心血管病變） ， 而老年人常為動脈硬化性 ， 可引起劇烈腹痛 。 患者可在中上腹觸及搏動性包塊 ， 按壓可誘發腹痛 。 通過聽診器可聽到滾筒樣雜音 ， 多普勒超聲、CT、MRI或腹主動脈造影可明確診斷 。
缺血性腸病 缺血性腸病臨床表現無特異性 ， 患者常以難以忍受的劇烈腹痛起病 。 動脈缺血起病急驟 ， 靜脈缺血起病徐緩 ， 止痛藥效果差 ， 早期腹痛與體征不符 。 部分重癥患者可出現潰瘍及穿孔 。 慢性心瓣膜病伴心房顫動、亞急性細菌性心內膜炎、高血壓動脈硬化、肝硬化門脈高壓或腹部手術后發生的急性腹痛 ， 需考慮腹腔內臟器血管發生痙攣、梗死或血栓形成的可能性 。 這種病發展迅速 ， 如不及時治療 ， 可很快出現感染性休克 ， 病死率高 。 多普勒超聲、MRI和選擇性腸系膜血管造影有助于診斷 。