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治療|剛到慢性腎病5期,腎友別著急透析,仍可繼續用藥,重點是5類藥

治療患者生活并發癥藥物用藥慢性腎臟病質量高鉀血癥min維持性通常都會

作者：腎為先
一般以估算或檢測的腎小球濾過率（GFR）將慢性腎臟?。–KD）分為五期 ， 其中GFR＜15ml/min為CKD 5期 ， 也是慢性腎臟病晚期階段 ， 或者稱為終末期腎?。‥SRD） 。 而那些已經接受透析或腎移植的慢性腎病患者 ， 都已經到了慢性腎臟病5期（CKD 5期） 。 正因為如此 ， 或許有些患者就會認為：到了CKD 5期 ， 患者就應該馬上進行透析或腎移植！果真如此嗎？
既往相關指南的建議是這樣的：由糖尿病引起的糖尿病腎病逐漸發展而來的慢性腎臟病 ， 當GFR下降到15ml/min以下時 ， 患者就應該接受維持性透析治療；而對于非糖尿病引起的并逐漸發展而來的慢性腎臟病 ， 當GFR下降到10ml/min以下時 ， 患者也應該接受維持性透析治療 。 指南還指出 ， 對于那些存在特殊并發癥（如嚴重高鉀血癥或急性左心衰等）的慢性腎衰竭 ， 可能需要提前接受維持性透析治療 。 然而 ， 目前關于慢性腎臟病5期患者何時開始接受維持透析治療 ， 仍然存在爭議 。 有研究表明 ， 從生活質量與生存時間來看 ， 提早接受維持性透析并不優于可以延遲進行的維持性透析 。 至于何時開始接受維持性透析治療 ， 除了需要參考GFR之外 ， 還應同時結合患者的原發病、并發癥、合并癥及其它基礎疾病等情況 ， 由經治的腎科醫生綜合分析后得出結論與作出決定 。
我們發現 ， 有些慢性腎臟病5期患者的GFR已經下降到10-15ml/min甚至5-10ml/min之間 ， 經規范治療 ， 將患者的血壓、血鉀、血磷、血尿酸、血紅蛋白及二氧化碳結合力等指標均調整至合理區間 ， 仍然可以長時間不用透析 ， 患者的自我感受與生活質量都比較好 。 如果過早接受維持性透析治療 ， 隨之帶來的排水功能喪失及產生與透析有關的多種并發癥 ， 反而造成對透析的絕對依賴 ， 同時也影響患者的生活質量 。 因此 ， 對于那些剛到慢性腎臟病5期患者來說 ， 別著急透析 ， 應由經治的腎科醫生根據具體病情作出決定 。 我們認為 ， 仍然有相當部分的CKD 5期患者還可以繼續進行如下用藥治療 ， 同時注意觀察病情變化與定期檢查相關指標 。 1.治療高血壓 ， 也要防止血壓過低到了CKD 5期 ， 通常都會出現高血壓 ， 而且患者的血壓往往都非常高 。 而高血壓又會導致患者并發或加重心衰與腦血管意外 ， 從而增加死亡風險 。 因此 ， 就需要繼續使用降壓藥 ， 除了沙坦或普利類降壓不適合使用之外 ， 其它降壓藥都可以根據具體病情選擇使用 ， 應優先選擇“地平類”降壓藥 。 務必將血壓降下來 ， 但是也不能將血壓降得過低 ， 更不能出現低血壓 。 2.糾正貧血 ， 也要防血紅蛋白過高到了CKD 5期 ， 通常都會出現貧血 ， 即腎性貧血 ， 此時并發的貧血多為中度以上的貧血 。 患者生活質量下降 ， 也與這一并發癥有關 ， 同時還會帶來其它許多問題 ， 如加重心衰、容易感染及促進病情進展等 。 因此 ， 就需要繼續使用抗貧血藥物 ， 除了可以使用促紅細胞生成素或羅沙司他之外 ， 也應該同時使用鐵劑或葉酸等藥物 。 務必將血紅蛋白糾正到110-120g/L之間 ， 但也要防止血紅蛋白過高帶來的影響 ， 如引起高血壓等 。 3.糾正鈣磷紊亂 ， 也要防止高血鈣到了CKD 5期 ， 通常都會并發鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進 ， 表現為低鈣（Ca）、高磷（P）及甲旁素（PTH）升高等 ， 這些異常都會對身體造成進一步傷害 。 因此 ， 就需要繼續使用藥物將其糾正 。 可以選擇含鈣磷結合劑（如醋酸鈣）及不含鈣磷結合劑（如碳酸鑭） ， 以及活性維生素D3（如骨化三醇）等 。 務必將患者的血鈣、血磷及PTH糾正處于合理范圍 ， 但也要防止出現血鈣過高 ， 造成血管鈣化對身體的傷害 。 4.治療高鉀血癥 ， 應避免出現低鉀到了CKD 5期 ， 經常并發高鉀血癥 ， 輕度高鉀血癥可以沒有癥狀 ， 而中重度高鉀血癥并非只出現癥狀那么簡單 ， 而是它會引起心律失常 ， 甚至心跳驟停 。 因此 ， 就需要在用藥過程中避免或糾正高鉀血癥 。 比如沙坦或普利類藥物、保鉀利尿劑及其它可引起高鉀的藥物等都應盡可能避免使用 。 一旦出現高鉀血癥 ， 就應該在第一時間選擇使用包括呋塞米、碳酸氫鈉或胰島素在內的相關降鉀藥物 ， 但也要防止出現低鉀血癥 ， 因為低鉀血癥也會造成對身體的傷害 。 5.即使沒有癥狀 ， 也應糾正酸中毒到了CKD 5期 ， 通常都會并發代謝性酸中毒 ， 表現為二氧化碳結合力的下降 ， 而代謝性酸中毒也會進一步造成多器官的傷害并加速腎衰進展 。 因此 ， 就需要繼續使用碳酸氫鈉等堿性藥物 ， 常用的藥物為碳酸氫鈉片或5%碳酸氫鈉注射液 。 無論是否出現惡心嘔吐等消化道及其它癥狀 ， 到了CKD 5期的患者都需要糾正酸中毒 。 如上只談了五個方面的藥物治療及注意事項 。 然而 ， 到了CKD 5期階段 ， 腎病患者出現的并發癥及異常指標遠不止這些 。 對其它并發癥與異常指標 ， 患者都應該積極治療與糾正 。 同時 ， 還必須注意防治心衰及保護前臂血管 ， 為的是為以后進行維持性透析打好基礎 ， 從而能更好提高生活質量與延長預期壽命 。