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試點|先睹為快丨推進醫保改革，無錫DRG付費改革經驗

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來源：無錫醫保
發文時間：2021/04/26
無錫市持續深化改革
加快推進DRG付費國家試點工作
在國家醫保局和省醫保局的正確領導下 ， 在國家技術指導組的關心指導下 ， 無錫市選定 24家試點醫院、30家觀察點醫療機構 ， 于2020年1月1日起在試點醫院全面試行總額控制下DRG為主的多元復合醫保支付 。 依托試點先行、觀察點跟進的創新模式 ， 試點工作成效顯著 ， 獲評全國醫療保障經辦精細化管理服務典型案例優秀獎 。
01
加強領導 ， 統一思想認識
完善的組織保障和制度建設 ， 是試點工作的有力支撐 。
強化組織保障 ， 打造強力后盾
無錫市成立了市DRG付費國家試點工作領導小組 ， 由市委副書記、市長任組長 ， 分管副市長任副組長 ， 黨政主推 ， 統籌推進 。 同時 ， 組建四個DRG技術指導小組 ， 由醫保、衛健、人社相關部門負責人和試點醫療機構專家組成 ， 并特別邀請北京知名專家22人 。 強有力的組織保障 ， 全面提升了工作能力和水平 。
建立工作機制 ， 形成工作合力
由市醫保局牽頭 ， 搭建了技術指導小組工作交流平臺 ， 通過定期召開領導小組成員聯席會議、定期發布試點工作通報 ， 研究探討工作推進中遇到的問題 ， 會商解決辦法 ， 形成工作合力 。 已發布試點工作通報7期 。
完善配套制度 ， 明確時間節點
根據國家試點要求 ， 研究制定符合無錫實際的DRG付費國家試點工作實施方案 ， 明確時間節點 ， 逐步建立健全無錫特色的DRG付費體系；發布DRG付費結算辦法、考核辦法和經辦規程等配套制度 ， 因地制宜地采取浮動費率、基礎病組、區域總額、極值排序模式、年終清算機制等方式 ， 實現了平穩改革 ， 有效防范政策風險 。
02
落實標準 ， 執行國家分組
嚴格執行國家規范和標準是引領修筑DRG付費改革的上善大道 。
兩項試點融合 ， 率先落實標準
作為首批醫保信息業務編碼測試應用地區之一 ， 無錫市充分發揮兩項國家試點間的融合和促進 。 2020年3月 ， 在全國率先切換應用國家醫保版疾病診斷和手術操作編碼等標準；5月 ， 試點醫院實現使用結算清單數據按DRG結算 ， 整體入組率高達99.84% 。 同年7月 ， 觀察點醫療機構基本完成結算清單接口改造 ， 開始上傳數據信息 。
緊跟國家要求 ， 規范開展分組
引入專業團隊 ， 開展效果評估
與院校開展《無錫市DRG付費國家試點改革效果評估》課題研究 ， 通過引入專業院校團隊 ， 嚴格對照國家試點的要求和規范 ， 開展第三方評估督導工作 ， 更好指導試點工作的開展 。
03
加強監管 ， 防范制度風險
全方位智能化的監管 ， 是防范制度風險的最有效手段 。
依托平臺建設 ， 實現智能監管
無錫市依托智能化手段 ， 搭建了DRG付費管理信息平臺 ， 實現了結算清單和電子病歷上傳、數據質控、結算付費、智能審核、績效評估等DRG付費全過程的閉環管理 ， 并根據主要診斷、次要診斷和診療手術操作填報規則以及結算清單信息和醫保結算數據之間的關聯關系 ， 歸納設置邏輯校驗規則 ， 實現數據實時上傳校驗質控 ， 有力提升數據上報的完整性、規范性 。
第三方參與 ， 加強病案核查
在完成對試點醫院2017年至2019年度的12123份病案DRG專項核查的基礎上 ， 引進第三方參與DRG病案審核 ， 進一步強化核查力量 。 已完成2020年前三季度DRG病案檢查 ， 共計病案7286份 。 對涉及高編高靠的病例 ， 按照醫保服務協議的約定處理 。