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并發癥|如何防治輸尿管軟鏡術后感染的發生?( 二 )

永州腫瘤中心永州市醫學衛健委心血管病骨科醫療中心授牌醫學中心


Table 1
Summary of pre-operative considerations. 術前注意事項總結
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Intra-Operative Considerations 術中注意事項
當前的AUA 指南建議對接受上尿路內窺鏡手術的患者進行革蘭氏陰性桿菌和腸球菌的抗生素預防 (14)。根據 AUA，RIRS 的圍手術期抗生素選擇是甲氧芐啶-磺胺甲惡唑 (TMP-SMX) 或第一/第二代頭孢菌素。替代抗生素方案是氨基糖苷類 +/– 氨芐西林、氨曲南 +/– 氨芐西林或阿莫西林/克拉維酸鹽 (14)。EAU 指南在推薦 TMP-SMX、氨基青霉素加 β-內酰胺酶抑制劑或第 2/3 代頭孢菌素方面是相似的 (56)。妊娠患者應避免使用 TMP-SMX，氨曲南應保留用于腎功能不全和青霉素過敏的患者 (14, 49)。腸外抗生素預防應在手術后 1 小時內給藥，如果使用萬古霉素，則應在 2 小時內給藥 (14)。與這些建議相反，鄧等人在他們對 11 項不同研究中的 4,591 名患者進行的薈萃分析中發現，無論是否使用抗生素預防，接受輸尿管鏡碎石術的尿培養陰性患者的術后發熱性 UTI 發生率沒有差異 (57)。然而，手術前接受單劑抗生素的患者術后膿尿和菌尿的風險顯著降低，口服或靜脈注射藥物之間沒有差異（57）。與后來的發現類似，Knopf 等人發現單劑量的左氧氟沙星可將術后菌尿的風險從 12.5% 降低到 1.8% (58)。這種爭議并不新鮮，雖然 AUA 指南支持抗生素預防，但歐洲泌尿外科協會并未對所有患者使用抗生素采取強硬立場 (57)。抗生素管理至關重要，因為已經開始看到對氟喹諾酮類藥物和 TMP-SMX 具有耐藥性的大腸桿菌等常見尿路病原體的耐藥 (28)。越來越多的證據支持限制經驗性抗生素治療的使用，以努力限制耐藥性的擴散，同時也有可能降低敗血癥的發生率 (27)。齊斯曼等人。在他們的回顧性研究中發現，在 RIRS 之前尿培養陽性的患者中有很大一部分含有環丙沙星耐藥病原體 (27)。他們旨在根據醫院的當地耐藥性模式定制兩種藥物的抗生素預防，并發現與典型預防相比，敗血癥事件的風險降低 (27)。此外，施納貝爾等人。在他們對尿石癥中抗生素預防的文獻回顧中得出了類似的結論，在接受 RIRS 的患者中單劑量預防具有中等益處 (59)。這表明，如果已知局部敏感性，則應根據局部敏感性給予圍手術期抗生素。最后，對于真菌預防，AUA 最佳實踐聲明指出：“建議對接受內窺鏡、機器人或開放式泌尿道手術的無癥狀真菌患者進行單劑量抗真菌預防。” (14)。否則，沒有指南建議具有特定危險因素的患者接受圍手術期抗真菌預防。在 RIRS 期間保持低沖洗壓力是減少感染并發癥的關鍵。收集系統中的壓力增加會損害腎臟濾過，甚至導致收集系統的逆流，稱為“腎盂靜脈回流”，其中尿液和腎靜脈血相通 (60)。理論上，這將允許細菌產物和炎癥介質從泌尿道進入體循環 (45)。這一觀點得到以下事實的支持：RIRS 期間經歷的高腎內壓已被發現與術后發熱有關 (60)。此外，一項模擬輸尿管鏡檢查的體外研究發現高腎內壓與組織學變化以及豬模型中的液體外滲之間存在聯系 (60)。正常腎盂內壓力約為 5 mmHg，腎盂靜脈回流的閾值約為 35 mmHg (61)。術中強制沖洗時壓力可高達 328 mmHg，幾乎是回流閾值的 10 倍 (61)。維持低腎盂內壓力和降低感染并發癥風險的常用方法是使用輸尿管通路鞘 (UAS) (61)。UAS 是一種最初設計為“導管”的器械，用于在輸尿管鏡檢查期間重復進入輸尿管和腎臟收集系統，同時保持較低的沖洗壓力 (61)。UAS 有助于降低灌溉壓力，因為它創建了一個從收集系統到身體外部的通道。該通道允許灌溉流出并與大氣壓力平衡。值得注意的是，當使用大直徑護套并且 器械沒有阻塞管腔 (61)。UAS 已被證明可以將腎盂內壓力降低多達 75%，并且大直徑鞘管可以在手術期間將壓力保持在回流閾值以下 (61)。在 RIRS 期間使用 UAS 時，腎盂內壓力與 UAS 呈負相關，與輸尿管鏡尺寸直接相關 (61)。UAS 還可以通過最大限度地減少手術時間來降低感染風險。金等人在多變量分析中發現手術時間是 RIRS 后發生發熱性 UTI 的獨立危險因素 (62)。這可能與幾個因素有關，即結石負荷、灌注壓力和灌注量 (45, 62)。合理地，與較短的程序相比，增加的操作時間需要使用更大量的沖洗量。較高的結石負荷也需要更多的手術時間并為感染提供更多的源泉(45, 62)。外來液體不斷進入泌尿生殖系統，再加上結石內部基質的反復暴露，將提供感染途徑 (45)。如果這是在高壓下進行的，患者感染物質通過腎盂反流進入其他系統的可能性也會增加 (45)。一種已被證明可以減少手術時間的方法是使用 UAS 輔助減少重復進入收集系統的時間 (61)。然而，UAS 的使用并非沒有風險，因為它們的使用會對輸尿管造成獨立的損害，范圍從粘膜的淺表損傷到穿孔 (61)。另一種保持低灌溉壓力的方法是使用重力灌溉。Farag 等人的一項回顧性研究。表明與 RIRS 期間使用手動注射器沖洗相比，使用固定加壓袋重力沖洗與較少的感染并發癥相關（63）。重力沖洗是“基于輸尿管鏡尖端到鹽水表面高度的自然沖洗”（64）。對于重力沖洗，鹽水流速取決于懸掛沖洗袋的高度、手術臺的高度以及占據工作通道 (64) 的器械尺寸。較小的工作通道直徑和較短的高度往往會導致較低的灌溉流速 (64)。使用重力沖洗的一個問題是，隨著袋子排空和收集系統充滿壓力而降低，無法保持恒定的流速。有多種正在試驗的方法允許在保持低收集系統壓力的同時獲得足夠的流速。這些包括自動泵、手動控制注射器和腳踏板控制裝置，這些裝置尋求在較低壓力下以恒定流速提供 (64)。SUN試圖進一步探索這一點，并將兩種新型自動灌溉泵在相似壓力下的流速與重力灌溉進行了比較 (64)。他們發現，與這項離體研究中的兩個自動泵之一相比，使用和不使用儀器重力灌溉的流速始終較低 (64)。亨德林等人在他們的離體研究中發現，重力灌溉施加的力小于手和腳控制的泵裝置 (65)。最終，在選擇灌溉方法時，應該以使用提供足夠可視化的最小壓力為目標。術中結石培養是用于治療感染性并發癥的另一種工具。在無菌條件下在 RIRS 期間取出結石進行培養可以為未來的感染并發癥提供重要信息 (7)。細菌可能位于結石的基質內，因此不能作為術前尿培養的樣本或成為抗生素預防的目標 (6, 7)。有證據表明陽性結石培養是感染性并發癥的重要預測因素 (7)。如果患者出現術后感染并發癥，結石培養結果可能有助于指導有針對性的抗菌治療。因此，當懷疑結石可能是感染性結石或感染性結石時，我們建議在術中進行結石培養。人們應該意識到術前培養和結石培養之間經常存在不一致（66）。Korets 等人旨在確定術前膀胱培養與術中結石和腎盂培養以及感染并發癥之間的一致性（66）。這項前瞻性研究發現，術前膀胱培養陽性和腎盂培養陽性的患者的一致性為 64.3% (66)。在 70.6% 的患者中，結石培養與術前膀胱培養一致，兩者均呈陽性 (66)。在結石培養和腎盂培養陽性的患者中，一致性為 75% (66)。強制利尿是另一種可以采用的方法 并可能降低 RIRS 后感染并發癥的風險 (7)。主要概念是在手術室中靜脈注射速尿等利尿劑可能有助于通過增加尿量和改善手術過程中的流出量來防止腎盂靜脈回流，盡管支持這種做法的證據相對較弱 (7)。作為術中管理的最后說明，在執行 RIRS 時，與麻醉團隊保持開放的溝通渠道非常重要。很多時候，麻醉師會第一個看到即將發生的敗血癥的生理跡象，這可能需要立即終止手術。這適用于所有類型的手術，而不僅僅是 RIRS，因為基于團隊的方法已被證明可以改善所有手術程序的結果 (67)。如果術中懷疑可能發生感染性并發癥或患者處于高危狀態，應強烈考慮放置 Foley 導管和輸尿管支架以最大程度地進行尿路減壓。最后要注意的是，當對腎結石進行 RIRS 時，兩種常見的結石破壞策略是結石粉化和結石碎裂。目前，沒有高質量的前瞻性隨機研究在感染性并發癥方面比較碎石和碎石（大多數此類比較研究將無結石率作為主要結果），這代表了未來研究的重要途徑。表 2 總結了術中建議。