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治療|沒有病情的突然變化，只有病情變化被突然發現

監測治療方法臨床重癥變化病情診斷位點指標臨床醫生

作者：鄭濤913
沒有病情的突然變化 ， 只有病情變化被突然發現 ， 今天已不是一句空話 ， 而是可以臨床實施 ， 尤其在重癥治療中具有臨床可操作性的一種思維方式 ， 一個行為準則 。臨床監測指標作為病情表現的組成部分 ， 延伸了醫務人員對病情觀察的深度 ， 加深了對重癥發生發展機制的認識與理解 。臨床醫生通過確定生理變化的深層定位 ， 掌握監測與診斷的不同特點 ， 知曉正在監測的指標與治療干預位點的距離 ， 真正做到異常指標不能被擱置 ， 從而提高臨床醫療質量 ， 推動臨床醫學科研進程 ， 亦提升醫務人員自身的臨床工作能力 。
“沒有病情的突然變化 ， 只有病情變化被突然發現” ， 初次看到這句話 ， 覺得只是一句口號 ， 甚至認為有些冠冕堂皇 。 但從醫學專業角度靜下心來認真地思考 ， 即不難發現 ， 任何疾病的發生及病情變化 ， 均始于一定的原因 ， 而且均經歷了一定的發展過程 。 這個過程的長短 ， 不僅取決于病理生理機制 ， 且依賴于醫學對病情的理解和發現的能力 。 公眾口中諸如突然倒地、突然發病等表述 ， 固然是病情重要的信息 ， 但僅僅是對表象的直觀描述 。 那么作為醫學專業人員 ， 應該怎樣思考這句話呢？
從醫學專業角度講 ， 這句話至少具有兩方面的臨床意義 ， 一是臨床醫療中需要不斷發現更深層次病情機制的變化 ， 并且有能力實施有針對性的治療 ， 及時控制病情的進展；二是若是尚不具備針對性治療的能力 ， 那么病情變化的位點即是臨床治療水平提高的方向 ， 或是科研工作應該重點解決的問題 。
醫學專業人員應將這句話作為一種信念 ， 一種思維方式 ， 并且建立不斷向這個方向努力的信心 。 但僅僅作為一種理念 ， 對臨床醫學依然不夠 。 臨床醫學具有強大的實踐特性 ， 需要理念的導向性 ， 更要求理念的可操作性 。 臨床醫學 ， 通過病情信息建立診斷 ， 再根據診斷進行治療 ， 尤其是重癥醫學的臨床治療 ， 不僅將診斷進一步推進為監測 ， 而且強調治療方法的針對性、干預性 。 正是重癥醫學的這些特點 ， 體現出杜絕病情突然變化的可能性及臨床可操作性 。 沒有病情的突然變化 ， 只有病情變化被突然發現 ， 從一個特殊的角度指出了重癥醫學的內涵 ， 建立重癥臨床管理的思維方式 。 更為重要的是 ， 這種思維方式可以通過對病情的認定、對監測指標的管理、對治療方法的針對性及強度等方面的調控等 ， 體現在重癥臨床治療中 ， 對重癥臨床治療的具體行為產生直接影響 。
一、重癥病情的認定
病情的認定對醫務人員來講已是常規工作 ， 是開始每一項治療措施前均必需完成的工作 。 重癥病情有著明確的臨床特點 ， 正是這些特點引導出了重癥的臨床治療策略和具體方法 。 經常 ， 重癥病情的特點可能會淹沒在這種“常規”的認定過程中 ， 或僅僅理解為病情的復雜性 。 這是病情變化未被及時發現的重要原因之一 。
1. 病情重要方面的認定：重癥病情的認定停留在原發病的診斷是遠遠不夠的 ， 在很多情況下 ， 原發病的進展與重癥病情的進展并不一定平行 。 原發病作為損傷因素 ， 一定是觸及到某個可以導致重癥發生發展的機制 ， 才會引起重癥 。 面對感染相關性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時 ， 首先要面對的病情是缺氧的程度 ， 而不是感染 。 雖然感染可能是病情的發生基礎 ， 但只有首先認定了缺氧的程度 ， 才能決定治療方法的選擇和實施的順序 。 如果不了解缺氧程度 ， 用很長時間討論抗生素的應用 ， 顯然不是重癥治療應有的臨床行為 。 又如 ， 感染患者發生了休克 ， 不一定就是感染性休克 。 應立即通過監測指標 ， 確定導致休克的直接病因 。 而此時 ， 建立一個感染性休克的診斷 ， 并無實際的臨床意義 。