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治療|沒有病情的突然變化，只有病情變化被突然發現( 五 )

監測治療方法臨床重癥變化病情診斷位點指標臨床醫生


2. 理解指標的擱置：若要杜絕病情的突然變化 ， 就必須認真對待每一次病情的變化 ， 不斷發現更深層的監測指標 ， 對每一個監測指標做出反應 。 已知的異常指標被擱置是導致病情惡化的嚴重問題 。 當確定了病情機制的深層定位 ， 掌握了監測與診斷的不同 ， 知曉了正在監測的指標與治療位點的距離 ， 臨床醫生可以從以下幾方面開始 。
（1）要堅持正確的臨床思路：掌握一個監測指標需要一定的知識積累 ， 臨床醫生必須首先具備這個知識點 。 合適的思維方式可以告訴臨床醫生哪個知識點最為重要 ， 這個知識點應該如何掌握 ， 以及臨床應該如何應用 。 如果說 ， 應用了利尿劑后不觀察尿量變化的情況已不常見 ， 那么脫水治療時尿量已明顯增加 ， 可實際上卻一直保持在液體正平衡狀態的情況 ， 臨床上時有發生 。 再進一步 ， 心臟前負荷過高需要脫水治療 ， 利尿治療不但增加了尿量且實現了全身液體負平衡 ， 但心臟的前負荷并未降低 ， 甚至有所升高的現象可能會更常見于臨床治療過程中 。 這種現象出現的主要原因 ， 通常并不是臨床醫生專業知識點的積累不足 ， 而是缺少正確的臨床治療理念 ， 只關注到淺層的臨床表現 ， 未看見深層的指標 ， 忽視了病情與治療位點間的距離 。 嚴格地講 ， 低血壓時應用去甲腎上腺素治療 ， 未按照藥物應有的起效時間進行下一次血壓測量 ， 即應被認為是擱置了異常的指標 。
（2）不將繼續觀察作為借口：繼續觀察也是臨床常有的一種對待異常指標的工作方式 ， 是一種目標不十分明確的工作方式 ， 但絕不是擱置指標的借口 。 面對一個異常指標 ， 雖然暫時無法確定與治療相關的病情位點 ， 仍然堅信如果測量準確 ， 這個指標即提示病情存在 ， 且是未經治療的病情 。 應根據指標自身的特點 ， 制定相應的觀察模式 ， 包括增加監測的指標、測量的時間點、判斷指標的方法和閾值 ， 以及相應的治療預案 。 一定要在落實了這幾項具體內容后 ， 才開始對異常指標的繼續觀察 。
（3）理解指標自身機制及相互作用關系：重癥治療之所以表現出臨床復雜性 ， 主要是治療通常是多種對單一病情機制進行干預治療的共同組合 。 病情的不同位點相互影響 ， 治療的不同方法間亦在相互影響 。 有效的治療不僅可以糾正異常的指標 ， 且還可以將原本正常的指標變為異常 。 治療休克時 ， 液體復蘇、正性肌力藥物、血管活性藥物均可以用于改善組織灌注 。 這三種治療方法共同指向組織灌注 ， 均將乳酸作為治療的目的指標 。 根據血乳酸的變化 ， 這三種治療方法可以分別找到自己的最佳值 ， 確定治療干預的最佳劑量 。 但正性肌力藥物增加心肌做功后 ， 原本已到達最佳值的心臟前負荷指標又會提示前負荷不足 ， 如已經在正常參考范圍的下腔靜脈寬度和變異度變為異常值 。 這種變化也不能擱置 ， 需要立刻進行再次液體復蘇 。 由此 ， 使不同治療方法之間形成有機的組合 ， 多種治療方法一起形成相互連接的、最佳的治療整體 。
（4）治療方法的本身亦是病情的存在：臨床治療尤其是重癥的臨床治療通常包括機械性、藥物性、物理性等多種方法 。 在這些干預方法的作用下 ， 機體可表現出正常的功能狀態 ， 但卻是另一種不正常 。 干預方法的加入直接體現了機體的不正常 ， 治療方法本身即是病情的組成部分 。 或許說起來誰都知道 ， 只有停止這些外來干預 ， 才是最終的治療結果 。 但是 ， 有時臨床治療的進程會停留在監測指標正常、機器藥物作用正常、醫務人員自我感覺良好的病程階段 。 應該看到 ， 這也是一種對異常指標的擱置 。 開始調整治療干預程度后 ， 又會出現新的、預料之中的病情改變 。 這時 ， 按照之前的臨床思路給予新的臨床行為 ， 不一定是回到曾經的原點 ， 而應針對新的治療位點 ， 繼續推進臨床治療過程 。