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治療|沒有病情的突然變化，只有病情變化被突然發現( 四 )

監測治療方法臨床重癥變化病情診斷位點指標臨床醫生


當然 ， 由于醫學發展 ， 還有一些指標或治療方法的定位目前尚難以集中到某個具體的作用點 。 如臨床治療中對某些炎性因子的監測、感染性休克時糖皮質激素的應用 ， 等等 。 這些指標與方法并不是不可以應用于臨床治療 ， 而是需要臨床醫生有能力了解其中的問題所在 。 正是監測指標與治療位點的距離 ， 提醒了這些治療方法缺少預期的精準度 ， 實際的治療效果并不具備嚴格的可控性 。 同時 ， 這種思維方式也給臨床醫生開啟了另一扇大門：這里 ， 恰恰提示了醫學臨床研究的學術位點 。
以這個基點進行的臨床思維 ， 可以促使臨床醫生主動發現有效指標 ， 不斷提高自身的臨床能力 ， 提升治療實施的質量 。
四、異常的指標不能被擱置
因為指標是病情的臨床表現形式 ， 故要杜絕病情的突然變化 ， 就不能擱置異常的指標 。 嚴格地講 ， 臨床應用的所有監測指標均不應被擱置 。 任何指標一旦不需要繼續關注 ， 即應立即停止監測 。 但應明確地看到 ， 監測指標首先是為了醫務人員對病情的理解 ， 而不是出于患者的直接需求 。 是因為臨床醫生不理解病情 ， 不能自信地控制準確的治療 ， 才需要依賴監測指標 。 臨床醫生要有能力區分哪些是異常的指標 ， 對異常的指標具有明確的警惕性 。 所以提出：異常的指標不能被擱置 。
1.識別異常的指標：識別異常指標似乎已是一個常識性的臨床問題 。 指標的正常參考值標準通常來自教科書、醫學指南或本單位執行的規范 。 不容否認的是 ， 正常參考值標準首先應該被認為是判斷監測指標是否正常的基礎 。 同時也應看到 ， 標準通常來自群體的測量結果 。 面對個體患者 ， 臨床治療不僅需要指標的正常參考值 ， 更需要指標的最佳值 。
指標的最佳值是指 ， 要實現某種治療目的 ， 指標達到了最好的程度或數值 。 對個體患者 ， 監測指標的數值只表示這名患者在這個時間點上的生理變化 ， 只屬于在當時特定條件下的狀況 。 所以無論從定義上還是絕對數值上 ， 最佳值與正常參考值有所不同 。 同一監測指標在不同患者可以有不同的最佳值；同一患者在不同病情狀態時同一指標的最佳值亦會有所不同 。
同時關注指標的最佳值和正常參考值 ， 大大提升了臨床醫生對病情變化的敏感性 。 由于正常參考值來源于群體患者 ， 最佳值只是這個指標的個體化表示 。 那么 ， 如果這個指標的最佳值偏離了正常參考值范圍 ， 則說明這個病情位點與通常所理解的正常狀態有所不同 ， 或者正在受到其他因素的影響 。 休克治療將血乳酸小于2 mmol/L作為正常參考值 ， 提高血壓可以使增高的血乳酸降低［2］ 。 如果血壓必須升高到超過教科書上的正常參考值范圍 ， 乳酸才能保持在正常參考值 ， 那么 ， 此時的血壓值即是這名患者在這種條件下的最佳值 ， 應作為個體化治療的實際目標 。 這時最佳值與正常參考值之間的區別 ， 恰恰提示了其他影響因素的存在 。 臨床醫生應據此尋找新的病情位點 ， 決定新的治療方法 。 同理 ， 如果在提升血壓的過程中 ， 當血壓達到一定數值后 ， 血乳酸水平不再繼續降低 ， 仍停留在高于正常參考值水平 ， 那么這個血壓值亦是最佳值 。 治療應將維持血壓在這個數值水平的前提下 ， 增加新的治療方法 。
這里的正常參考值只用于作為治療目的的指標 。 如果改變治療目的 ， 治療目標的最佳值亦應發生改變［3］ 。 根據血乳酸正常參考值確定血壓最佳值后 ， 根據腎臟灌注血流量繼續調整血壓 ， 原來的血壓最佳值即可能成為異常指標 。 臨床上必須按照新的治療目的 ， 尋找新的血壓最佳值 。