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治療|沒有病情的突然變化，只有病情變化被突然發現( 三 )

監測治療方法臨床重癥變化病情診斷位點指標臨床醫生


從特點上講 ， 診斷提供了病情范圍 ， 而監測則指出病情的可干預位點 。 雖然 ， 診斷和監測均與病情的定位有關 ， 但相比之下 ， 監測更多的是聚焦在病情機制的一個具體作用位點 。 心功能衰竭的診斷表述了心臟功能的變化范圍；而射血分數作為監測指標明確地指出了心臟生理變化的一個具體位點 ， 甚至可以不被包括在心功能衰竭的診斷所采信的標準之內 。 這種差別恰恰體現了醫學的發展與人們對病情的認知及對治療決斷的改變 。 既往臨床上能夠識別出心功能衰竭 ， 即已進入全部治療 。 而今 ， 人們可以將診斷再繼續區分出更多的病情位點 ， 這些位點進一步理清了病情的機制 ， 也激發了有針對性治療的新方法的出現 。 監測引導著診斷 ， 改變著診斷 ， 帶來與診斷不同的治療方法與實施的管理 。
從作用上講 ， 診斷為治療提供策略 ， 而監測則直接關聯治療方法 ， 控制干預的強度 。 心功能衰竭、感染性休克等診斷為臨床醫生確定了治療原則和方向 ， 通常會包括一組治療方法 。 診斷并未對這些方法實施的先后次序、強度 ， 以及不同方法之間作用的相互影響提供標準 。 而監測則不然 ， 監測指標確定了治療靶點 ， 直接對治療方法的選擇提出了特異性和敏感性的要求 。 監測指標的反饋效應嚴格地控制著治療干預的程度 。 如果有多種治療方法同時進行 ， 監測指標還可以作為標準 ， 對相應的治療方法進行定量協調 。
【治療|沒有病情的突然變化，只有病情變化被突然發現】從時間上講 ， 診斷多為相對限制性 ， 而監測對時間的要求則是嚴格的捆綁性 。 診斷對時間的要求通常較為寬松 ， 不同的疾病對時間的要求亦有明顯不同；監測指標的獲得必須在短時間內迅速完成 ， 并可以重復進行 。 那些雖然常用 ， 甚至重要的指標 ， 由于不具備這種時間性 ， 故不能用于監測 ， 但可以用于診斷 。 監測時間的捆綁性更主要體現在監測與治療方法的緊密連接 。 首先 ， 監測行為的開始 ， 是因為治療方法的需要 ， 病情機制的位點給治療方法的選擇提出了針對性；其次 ， 作為治療方法的干預目標 ， 監測為治療方法落實的進程提出了時間要求；第三 ， 監測指標的數值為治療強度形成定量管理的可能性；再者 ， 相應的治療方法的起效時間對監測指標的下一次測量提出了嚴格的時間要求 。 監測指標的時間性帶來了治療的有序節奏與及時調整 。
三、指標與治療位點的距離
有效的監測指標是指可以反映病情深層機制 ， 并且反映可干預治療位點的指標 。 每一項指標 ， 只是從自身的角度代表了病情的某一個具體的方面 ， 通常只是作為病情多個特點中的一個 。 體溫常被臨床上作為與感染相關的指標 ， 也常用于重癥監測 。 如果針對退熱藥物或物理降溫治療 ， 體溫的監測可以明確指出治療的可干預位點 ， 并用于對治療干預強度的調控 。 但體溫表述的病情機制的位點與抗感染治療的作用位點并不相同 。 或許 ， 臨床上也會僅根據體溫的變化調整抗生素的應用 。 但這種指標與治療位點之間的距離 ， 卻可以嚴重地限制治療效果 ， 甚至產生臨床誤導 。
指標與治療位點的距離臨床上經常存在 ， 但并不均表現的這么明顯 ， 通常會更為隱匿 ， 故經常未受到重視 。 這個距離越大 ， 選擇治療方法的針對性即越差 ， 難以對治療強度形成定量管理 。 擴容治療 ， 僅根據全天或每小時液體平衡狀態或液體出入量；肺水腫治療時監測血管外肺水或肺部啰音 ， 而采用的治療是血液凈化或應用速尿；等等 。 對于諸如此類的問題導致的臨床治療偏差 ， 臨床醫生常表現出不知所措 ， 多是因為忽略了指標與治療位點間的距離 。