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治療|沒有病情的突然變化，只有病情變化被突然發現( 二 )

監測治療方法臨床重癥變化病情診斷位點指標臨床醫生


重癥病情的重要方面有著明確的時間性 。 同一種重癥 ， 在不同患者病情不同；同一名患者 ， 不同時間點上的病情亦不同 。 如 ， 有明確抗凝指征的患者發生了出血 ， 抗凝還是止血 ， 看似無從下手 。 但如果加上時間因素 ， 病情的主要方面就不那么難以確定 。 在一個時間點上 ， 只有一種病情的一個方面最為重要 ， 由此出現了一種相應的治療方法最應該進行 。 感染性ARDS治療中 ， 不是感染的治療不重要 ， 而是具體方法的實施不應該發生在那個時間點上 。 只有強調了時間性 ， 臨床上才會出現治療流程 。 重癥臨床治療 ， 從來不是方法學的盲目疊加 ， 更不是治療方法用得越多越好 。
2. 病情深層次位點的認定：病情越復雜 ， 就越堅持“病情在臨床表現里”的思維方式 ， 而不是將對病情的判斷停留在簡單的“自我滿足” 。 重癥的病情往往隱藏在原發疾病的更深層面 。 任何臨床監測指標 ， 尤其是直接測量的指標 ， 只要測量準確 ， 均是客觀存在 ， 均有應用價值 。 臨床醫生應該有能力從中發現深層次的病情位點 ， 而不是不顧監測指標的提醒 ， 任由自己的主觀意向對病情進行判斷 。 如出現心率快、肺部聽診聞及濕啰音、血壓下降 ， 即將病情定位于“心力衰竭” ， 甚至不顧同時存在的其他指標 ， 即開始了所謂的“強心”治療 。 實際上 ， 這三種臨床表現的疊加 ， 幾乎可能發生在任何達到一定程度的重癥過程中 。 盲目地選擇強心治療甚至可以導致病情的迅速惡化 。
監測指標是臨床表現的組成部分 ， 是醫務人員進行臨床觀察的延伸 ， 尤其是對重癥病情的臨床觀察更需要這樣的延伸［1］ 。 僅以心功能衰竭為例 ， 目前臨床常用的壓力、容積、流量和功能性指標已經可以從不同角度詮釋心輸出量變化的原因 。 作為深層次的病情位點 ， 這些指標不但提示了病情的性質、程度 ， 還指出其中的相互作用及主次關系 ， 更為直接地引導出有針對性的干預方法 。
可見 ， 臨床醫生應該有能力聽到患者通過監測指標對病情的訴說 。 面對同樣的臨床情況 ， 不同的思維方式會引出不同的關注點 ， 導致不同的臨床治療行為 。
二、監測與診斷的同與不同
若要杜絕病情變化被突然發現 ， 即要熟練掌握病情信息的臨床應用 。 根據信息對病情進行診斷 ， 是非常經典的臨床行為 ， 診斷后才能開始治療 。 實際上 ， 診斷過程的臨床意義遠不止此 。 從學習診斷學到親自進行臨床診斷 ， 經過長時間的凝練 ， 臨床醫生對診斷的理解已形成一種思維定勢 ， 或者說已成為一種不言而喻的臨床工作行為準則 。 當臨床監測方法在診斷的基礎上普及于臨床醫療的同時 ， 診斷帶來的思維方式也在發生著改變 。 嚴格地講 ， 監測亦應被認為是一種診斷 ， 但卻是有嚴格條件限制的診斷 。 正是這些限定條件體現了監測與診斷在性質、特點、作用和時間方面的不同 ， 強烈地影響著臨床干預行為 。
從性質上講 ， 診斷對病情具有定性的意義 ， 而監測是對生理改變的定量評估 。 診斷多以定性名稱為表述 ， 而監測以定量指標作為結果 。 如“心功能衰竭”“呼吸功能衰竭”等 ， 可以作為診斷 ， 但不是監測 。 而相應的監測指標會直接指向具體的生理變化位點 ， 如心輸出量、射血分數、壓力、血氣指標、呼吸力學指標等 ， 并以明確的定量數值作為結果 ， 如血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心輸出量3.5 L/min等 。 這些結果只是反映了監測指標即時的具體定量數值 ， 并不需要任何疾病定義的標準 ， 也沒有提供任何疾病或綜合征的名稱 。 雖然診斷過程中也會根據某些指標的定量標準 ， 但卻是為了推出符合診斷定義的名稱 。 一個診斷 ， 通常需要多項指標達到相應的閾值 。 而監測指標可以只是一個指標獨立存在 ， 即已經具有臨床應用的價值 。