一文讀懂DRG/DIP兩種支付方式的差異( 二 ) _健康小知識

DRG、DIP付費方式，既有對醫療機構杠桿引導上的共性優勢，又有各自的獨到優勢。關鍵在于做好支付政策配套，加強各自風險點的防范，才能取得醫、患、保多方共贏的改革成效。
大數據應用，是DIP付費方式的最基本特征，也是發揮其支付價值最核心的技術。醫療服務領域的信息化，以及醫療醫保編碼的統一、規范、標準化，為大數據匯聚與應用奠定了技術基礎，也為科學分析、精細管理提供了無限空間。這里的大數據，既是指全量的、多維度數據，也是指臨床發生的現實數據。

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DIP的特色是，突出區域總額預算管理，不再以醫療機構為單位確定醫保額度。區域總額預算，一是強調統籌區內“同病同治同價”的基本原則，即同一病種在同一統籌區內病種費用大致相近（因醫療機構等級及收治病人結構不同設調節系數）；二是統籌區內DIP付費基金預算總額管理，防范基金超支風險；三是用區域基金總控和病種分值、點值計算、結算辦法等，調控、引導區域衛生資源配置總量和結構趨于合理，尤其對資源過度配置、醫療服務費用總額過高，起到經濟手段約束作用。
DIP依據“疾病診斷+操作方式”的不同組合進行聚類分組，以病種作為計價單元和付費基礎。通過對真實、全量病例進行聚類分組和統計分析，形成自然客觀分組，具有“一病一操作一組”及組內差異較小等特點，與臨床實際更為貼近，也更加直觀。
分值是反映不同病種的資源消耗差異，它將不同醫療機構的醫療服務產出由不可比變為可比。 DIP病種分值首先基于歷史費用數據，一般按照每一個病組或病種的平均醫療費用相對于所有病例的平均醫療費用水平計算得到，平均醫療費用水平越高，病種分值越高。但同時考慮各病種歷史費用的合理性以及同一病種在不同等級醫療機構資源消耗的客觀差異。
點值是確定每分值所對應的費用水平，分為預算點值和結算點值。
預算點值是該統籌區內DIP基金預算所能覆蓋的醫藥費用總額（用于DIP的基金額度/住院實際報銷比）與預計病種總分值的比值。這意味著，在DIP基金預算確定的前提下，該地區DIP總分值越多，點值越低，反之，點值則越高。結算點值則是按本結算年度實際總分值計算調整的結果。
DIP付費的利弊
DIP付費，確定了醫保與醫療之間的結算關系和支付標準，它是一種付費機制。而在醫療機構與住院病人之間的收費機制，仍然采用按項目收費標準。也就是患者在出院時，支付的是按服務項目清單累計的醫藥費用中扣除醫保報銷該個人承擔（共付）的部分，其余則成為醫療機構與醫保待結算款項。

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【一文讀懂DRG/DIP兩種支付方式的差異】這一待結算款項與DIP付費標準之間形成的差額，就是所謂“結余” ，即DIP付費標準超過待結算款項，或“超支” ，即為DIP付費標準低于待結算款項。這個節點其實是DIP付費撬動醫療機構主動管控資源消耗的核心。所以，實行“結余留用、合理超支負擔”是發揮DIP付費方式經濟杠桿的關鍵政策，也是醫療機構開展內部精細化管理的動力機制。
與任何其他支付方式一樣， DIP付費方式也有天然的“空子” 。那就是分組細化背景下，醫療機構更便于采取組別高套、組別低套等手段。加之分解住院、低標入院、選擇病人、費用轉移等常規風險，甚至以影響醫療質量安全為代價獲取經濟利益的多做手術、提升診療級別等極端不規范行為。