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老年房顫患者抗凝“藥”注意

【老年房顫患者抗凝“藥”注意】作者：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院張巖、蔣延惠
心悸、胸悶、運動耐量下降…
這些都是房顫的主要臨床表現(xiàn)
日常生活中遇到這些癥狀
您可要加以重視！
當然 ， 也有一些心室率不快的慢性心房顫動患者無明顯癥狀 ， 它更像是一個“隱形殺手” ， 常在體格檢查或做心電圖時發(fā)現(xiàn) 。
心房顫動（簡稱房顫）是臨床常見的心律失常 。 隨著人口老齡化的趨勢 ， 房顫發(fā)病率逐年攀升 。 而年齡是導致房顫發(fā)生的獨立危險因素 ， 65歲及以上人群的房顫特稱老年房顫 。 本文主要針對老年非瓣膜性房顫 。 對于老年房顫您知道多少 ， 帶著以下的“四問四答”來了解一下吧 。
老年房顫患者抗凝“藥”注意
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老年人群相較于普通房顫患者有什么特點？
老年人群是我們需要重點關(guān)注的用藥對象 ， 相比于普通的房顫患者有其自身的特點 。 老年房顫患者具有卒中風險更高、出血風險更高、肝腎功能減退、共病增加、合并用藥數(shù)量增多、依從性更差等特點 。 此外 ， 還包括藥代動力學和藥效學的變化 ， 老年人腎臟和肝臟清除率降低 ， 脂溶性藥物分布量增加 ， 從而導致藥物消除半衰期延長 。 因此 ， 對老年房顫患者進行抗凝治療 ， 選擇最佳的抗凝藥物及劑量尤為重要 。
哪些房顫患者需要抗凝治療？
對于非瓣膜性房顫 ， 根據(jù)CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)（見表1）預測腦卒中風險 ， 男性評分≥2分、女性評分≥3分推薦抗凝治療；評分為1分（除外女性性別得分）者 ， 根據(jù)獲益與風險衡量 ， 可考慮采用口服抗凝藥；評分為0分 ， 無需抗凝及抗血小板藥物 。 根據(jù)HAS-BLED評分（見表2）進行出血風險評估 ， 當評分≥3分時出血風險增加 。 但相關(guān)研究顯示 ， HAS-BLED評分高的患者使用抗凝藥物臨床獲益仍然大于出血風險 ， 提示不需要停用抗凝藥 ， 而應糾正可調(diào)節(jié)的出血危險因素 ， 并積極監(jiān)測出血風險 。 目前在臨床實踐中 ， 高齡房顫老年患者腦卒中栓塞和出血風險均高 。 然而由于部分高齡老年患者存在多種疾病 ， 長期臥床、一般功能狀態(tài)差、自理能力明顯下降等情況 ， 這些問題使得醫(yī)師和家屬在做出抗凝決策前更為慎重 。 因而臨床上抗凝率低 ， 抗凝藥物劑量使用不足是普遍現(xiàn)象 。
表1CHA2DS2-VASc評分
老年房顫患者抗凝“藥”注意
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表2HAS-BLED評分
老年房顫患者抗凝“藥”注意
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華法林與新型口服抗凝藥物分別有哪些優(yōu)缺點？
華法林與新型口服抗凝藥各有利弊（見表3） 。 華法林的價格相對較低 ， 腎功能不全患者可以服用 。 但治療窗窄 ， 療效易受多種食物、藥物影響 。 還需要定期監(jiān)測INR ， 動態(tài)調(diào)整用藥劑量 。 相比之下 ， 新型口服抗凝藥無需監(jiān)測INR ， 不需頻繁調(diào)整用藥劑量 ， 不易與食物、藥物發(fā)生相互作用 ， 但價格相對較高 。
相關(guān)研究表明 ， 新型口服抗凝藥（利伐沙班與達比加群酯）治療中國老年非瓣膜性房顫患者的有效性及安全性均優(yōu)于華法林 。 但有些情況下 ， 需使用華法林進行抗凝治療 ， 如對于瓣膜性房顫 ， 出于安全性方面的考量 ， 推薦華法林進行抗凝治療 。 還包括已經(jīng)使用華法林的且INR在治療范圍65%以上者、置換機械性心臟瓣膜或嚴重二尖瓣狹窄的患者、無法承受DOACs治療費用者、慢性嚴重腎臟疾病且腎小球濾過率<30ml/min、無法使用DOACs者（如使用蛋白酶抑劑的HIV患者 ， 使用苯妥英鈉等藥物的癲癇患者等） 。