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食道|十分棘手的食道手術，醫生用多種辦法齊上陣保駕手術順利進行

醫生胸腹食道切口麻醉藥物手術圖片患者問題魏瑛

作者：麻醉MedicalGroup
患者是一個50多歲的中年男人 ， 活檢診斷為食道腫瘤 。
食道|十分棘手的食道手術，醫生用多種辦法齊上陣保駕手術順利進行
文章圖片

（圖文無關）
《齊心協力》
照片來自第三屆“仁心杯·最美白衣天使照片征集大獎賽”
拍攝者：魏瑛
文中圖片均已獲版權方授權
十分棘手的是 ， 這個人的病變區域比較大 。 由賁門至食道中段 ， 都能看到明顯的病變 。 這就意味著 ， 需要切除的范圍很大 。
針對該病例 ， 外科倒是沒什么 ， 胸腹聯合切口就搞定了 。 但是 ， 對于麻醉科而言 ， 這意味著患者有更大的創傷 。 不僅需要抑制患者手術中的疼痛 ， 也要控制好患者的應激反應 。 因為 ， 一旦應激反應起來 ， 有可能功虧一簣 。
首先是第一關 ， 胸腹聯合切口的術中控制問題：椎管內麻醉 ， 顯然無法滿足手術的語言；全身麻醉 ， 對于這么大的創傷也可能無法完全抑制疼痛傳導 。
顯然 ， 全麻肯定是首選 。 關鍵就是如何掌控的問題 。 一味追求深度麻醉 ， 對患者術中循環穩定是一個考驗 。 同時 ， 相關研究顯示 ， 深度麻醉可能影響患者的遠期生存率 。
雖然遠期生存率可能與麻醉科已經不相關 ， 但只要有影響就會盡量考慮周全 ， 這也是麻醉醫生的職業素養 。
有的人說 ， 現在已經有了很好的監護手段 ， 也有很好的藥物 ， 完全可以放心大膽地上全麻 。
但這個患者還有一個特殊的地方：患者非常肥胖 。 過度的肥胖 ， 讓他的身體一直都滿負荷運轉 。 可以預見 ， 他的心肺功能都是處于邊緣狀態 。
另外 ， 大量的脂肪勢必成為麻醉藥物蓄積的“溫床” 。 即便術中掌控沒問題 ， 術后麻醉藥物從脂肪里重新分布出來后 ， 可能就會危及患者的呼吸 。
其次 ， 就是術后鎮痛的問題 。 這么大的一個切口 ， 尤其是涉及到部分胸壁 ， 手術后必然很疼 。 這就意味著 ， 術后需要很大劑量的鎮痛才行 。 然而 ， 這么胖 ， 又是涉及到開胸的手術 ， 誰也不敢輕易上那么大劑量的麻醉藥 。
這時 ， 有人提出：可以采用全麻復合硬膜外麻醉的方式 。
但是 ， 問題來了：胸腹聯合切口設計的脊神經節段 ， 由胸5一直到胸10 。 然而穿刺一個階段 ， 最多只能滿足上下兩三個節段 。 這就意味著 ， 打一點根本不夠用 。
既然一點不夠用 ， 打兩點行不行？
這個設計一出來 ， 立刻得到了大家的贊同 。
雖然兩點穿刺的椎管內不經常實施 ， 但并不能難住大家 。
第二天 ， 由一名高年資麻醉醫生親自進行穿刺 ， 之后進行了全麻 。
全麻階段 ， 大家也異常小心 。 尤其是可能涉及到的困難插管問題 ， 大家早早就準備好了可視化插管設備 。
然而 ， 手術并未像大家想象得那么容易 。 這個患者看著體重很大 ， 實則很虛 。 麻醉后 ， 血壓根本扛不住 。 因此 ， 只能用升壓藥頂著 。
為了能讓兩點穿刺的硬膜外發揮作用 ， 麻醉醫生降低了局麻藥的濃度 ， 并刻意選擇作用時效更長的麻藥 。 至于血壓 ， 也一直由血管活性藥物維持著 。
當切口關閉那一刻 ， 麻醉醫生才放下心里的石頭 。
這時還不是慶功的時候 ， 只有患者生命體征平穩、意識清醒才算告一段落 。
經過半小時的精細調整 ， 患者的輔助升壓藥物逐漸撤除了 。 問刀口疼不疼 ， 答“有一點點” 。
聽到這個回答 ， 大家猶如聽到“勝利的號角” 。 果斷收拾“現場” ， 迅速把患者送回去了 。