2022CSCO胃癌診療指南張小田教授：分子分型引航精準診治，優化整體布局 _健康小知識

2022年4月23-24日， “2022中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會”盛大召開，在專委會專家共同努力下修訂完成的《CSCO胃癌診療指南（2022版）》（以下簡稱“新版指南”）于23日下午正式發布。根據最新的研究進展，專委會成員對胃癌診療治療策略進行了詳盡梳理，并對新版指南完成諸多重要更新，從而為臨床專家提供重要的診療策略，開啟新的臨床實踐單元年。
分子分型是實現腫瘤精準診治的基礎，在胃癌治療領域，繼人表皮生長因子受體2（HER2）、PD-L1等生物標記物出現之后，隨著新藥新適應癥的獲批，新版指南中關于錯配修復缺陷（dMMR）/微衛星高度不穩定（MSI-H）分子標志物的更新革新了胃癌診治路徑。
本文中，北京大學腫瘤醫院張小田教授將從分子分型的視角，解讀指南相關更新，指導臨床實踐。

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張小田教授
醫學博士博士生導師
北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科主任醫師
北京大學腫瘤醫院國際合作交流部副主任
內科教研室副主任中國臨床腫瘤學會青年專家委員會主任委員中國抗癌協會腫瘤支持治療委員會秘書長中國研究型醫院學會精準醫學與腫瘤MDT專業委員會
副主任委員北京癌癥防治學會胃癌防治專委會主任委員等
分子診斷
MSI/dMMR晉級必檢項目，刷新分層治療格局
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既往只是較為含糊地推薦胃癌患者微衛星不穩定（MSI）/dMMR狀態檢測，但新版指南明確推薦要求所有新診斷胃癌患者都常規進行MSI/dMMR狀態的評估（Ⅰ級推薦， 1B類證據）。檢測的必要性和價值體現在，無論是局部進展期還是轉移性胃癌患者， dMMR/MSI-H對治療策略制訂都具有特殊的指導意義。尤其是對于晚期轉移性胃癌，基于相關循證醫學證據，新版指南中，無論一線還是二線治療， dMMR/MSI-H都是表格中的分層因素、對應相應的免疫治療方案推薦，而既往指南只是在注釋中提及。免疫治療在dMMR/MSI-H局部進展期胃癌患者圍術期治療中的價值尚待更多高級別研究數據來回答。
晚期轉移性胃癌的藥物治療選擇
HER2、PD-L1、dMMR/MSI-H三大Biomarker主導治療策略
免疫治療一線治療：免疫治療漸成基石，新增dMMR/MSI-H分層

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從上圖中紅色字體所示的更新內容可以看到，無論HER2陽性還是陰性人群治療，都有免疫治療的身影。且對于HER2陰性患者，免疫聯合方案根據PD-L1聯合陽性分數（CPS）（≥5分和＜5分）進行分級推薦， PD-L1CPS作為免疫治療Biomarker的價值體現越來越充分。
尤為引人注目的是，新版指南表格中的分層治療依據新增了“dMMR/MSI-H ，無論HER2狀態”這一項。相應治療方案中， Ⅱ級推薦為帕博利珠單抗單藥（2B類）；Ⅲ級推薦包括納武利尤單抗聯合伊匹木單抗（2B類）、納武利尤單抗聯合FOLFOX/XELOX（2B類）、帕博利珠單抗聯合PF方案（2B類）和其他免疫檢查點抑制劑（3類）。
晚期胃癌患者中， dMMR/MSI-H型約占6% ，這部分人群的腫瘤分子分型特點、生物學行為、藥物敏感性、腫瘤微環境、治療模式及預后與錯配修復完整（pMMR）/微衛星穩定（MSS）型患者存在巨大差異，其主要特點為預后好、化療不敏感、免疫治療獲益明顯。因此，本次更新對dMMR/MSI-H型晚期轉移性胃癌患者進行單獨分類和全程管理。
美國食品藥品監督管理局（FDA）于2016年就已批準PD-1單抗單藥用于dMMR/MSI-H晚期非結直腸實體瘤治療；且KEYNOTE-062研究亞組分析顯示PD-1單抗單藥一線治療MSI-H胃癌優于其聯合化療。 Checkmate649研究亞組分析證實， PD-1單抗聯合化療或細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）單抗一線治療MSI-H胃癌，均優于單純化療。 2021年以來，我國已有多個自主研發的免疫檢查點抑制劑先后獲批dMMR/MSI-H晚期實體瘤治療適應癥，因此，對于“其他免疫檢查點抑制劑（3類）”這一推薦，臨床實踐中也可謹慎嘗試。

2022CSCO胃癌診療指南 張小田教授：分子分型引航精準診治，優化整體布局

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