四、AECOPD的病原學檢測
對于慢阻肺病急性加重期門診治療的輕癥患者 ， 也不建議常規進行痰培養 。 但如果是反復的急性加重、抗菌治療效果不佳、有膿痰的重度急性加重 ， 或是有銅綠假單胞菌的危險因素 ， 應該進行痰涂片或痰培養 ， 并盡可能在抗菌治療開始之前送檢一個合格的標本 。 如果是在流感季節 ， 還要做一些流感的相關檢測 ， 包括抗原的快篩以及核酸檢測 。
五、支擴癥患者的病原微生物學檢查
支擴癥是現在大家越來越重視的疾病 ， 它與CAP、HAP、慢阻肺病急性加重都不一樣 ， 它的病程中可能有慢性感染的因素存在 。 從這個角度來講 ， 我們有三個時間點需要進行病原微生物學檢測：
（1）首次診斷支擴癥時
采集下呼吸道標本進行病原微生物學檢查 ， 應包括NTM、曲霉等 。 目的是（1）病因學診斷 ， 以及（2）明確下呼吸道微生物譜,以便指導急性加重期和慢性感染期抗菌藥物的使用 。
（2）支擴癥穩定期
即便處于穩定期 ， 也建議定期（如每3~6個月1次）進行痰培養 。 目的是早期發現銅綠假單胞菌的感染 。 因為一旦銅綠假單胞菌定植之后很難清除 ， 所以發現新出現的銅綠假單胞菌菌株要進行清除治療 ， 所以要盡早發現 。 通過穩定期3~6個月一次的痰培養去實現 。
（3）支擴癥急性加重期
開始抗菌藥物治療前應送檢痰培養加藥敏試驗 。 目的是指導抗菌藥物使用 。 明確患者有沒有銅綠假單胞菌或其他細菌導致了急性加重 ， 這些都需要痰培養來幫助我們提供信息 。
六、新興檢測技術的評價
現在有非常多的新診斷技術 ， 包括一些快速診斷方式 ， 如Gene-Xpert檢測、去中心化POC分子生物學檢測等 。 另外還有一些快速高通量基因檢測手段 ， 如多重PCR、mNGS等 。 那么如何去評價與選擇這些檢測技術？要解決這個問題還要回到我們的第一個問題：這個檢測究竟能否幫助醫生去改變與影響治療方案 ， 能否改變患者的預后？
以一步法的去中心化POC分子生物學方法檢測流感病毒為例 ， 這個臨床研究比較兩種方法 ， 一種是便攜式POC（point-of-care）PCR儀檢測流感病毒 ， 醫生參考檢測結果制定治療方案 。 另外是一個安置在微生物實驗室的中心化PCR ， 同時整合抗原快篩 ， 即如果抗原檢測為陽性則報給臨床醫生 ， 然后醫生參考結果制定方案；如果是陰性 ， 再做一個中心實驗室的PCR的檢測 ， 結果再報給臨床醫生參考 。 比較這兩個方法得出的結論是POC的PCR流感檢測 ， 能夠改善、提高臨床醫生抗病毒治療的準確性 。

文章圖片
（BenirschkeRC,etal.2019.JClinMicrobiol57:e01281-18）
另外大家非常關注的一個問題是CAP中多重PCR究竟有沒有非常好的臨床價值 。 下面這個臨床研究比較了多重PCR和基于培養的微生物實驗室檢測 。 在該研究中 ， 多重PCR可以檢測26種呼吸道的細菌和病毒 。 研究結果顯示 ， 在77%的患者中 ， 用多重PCR的方法能夠使臨床醫生進行降階梯治療 。

文章圖片
（GadsbyNJetal.ClinInfectDis.2016;62(7):817-23.）
這兩個研究很好地詮釋了只有高質量的臨床證據才能告訴我們一項檢測有沒有用、有什么用 。
七、PCR方法診斷感染的顧慮
PCR是呼吸道病毒感染診斷的金標準 ， 但也會有一些顧慮 。 PCR用于檢測呼吸道病毒如果是以做鼻、咽拭子的方式取上呼吸道標本 ， 就會產生一個疑慮 ， 即呼吸道病毒有存在于在上呼吸道、但不致病的情況 ， 例如在20%-30%的健康成人中 ， 鼻、咽拭子顯示呼吸道病毒呈陽性 。 所以應用上呼吸道標本進行PCR檢測可能為上呼吸道感染或既往感染的殘留而非肺炎的致病原 。 此外 ， 痰標本可能被唾液或口咽部細菌污染 。

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