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【張靜教授：病原微生物學檢測并不是做得越多越好，如何根據患者的病情特點進行合理選擇？丨CACP 202】一、進行病原微生物學檢測的目的
臨床病原微生物學的檢測方法有：涂片鏡檢、培養、抗原/成分/代謝產物、抗體、核酸 。
這么多的檢測方法 ， 我們該如何去選擇？是根據實驗室現有的檢測能力去選擇還是根據患者的經濟條件？基于這個問題首先我們要回答一個問題 ， 就是我們開具這樣一個檢查項目的目的是什么？對于臨床病原微生物學檢測大家可能很容易想到明確病原體、鑒別病因 。 有時一些非感染性疾病可能在臨床表現和影像學表現都與感染性疾病難以鑒別 。 這時病原微生物學檢測有助于鑒別 。 如果全部是陰性 ， 診斷就可能會更加傾向于非感染性疾病 。 同時 ， 它還可以指導抗感染藥物的使用 ， 改善患者的預后 。
以上幾方面是臨床醫生通常想達到的目的 。 但是我們應該仔細思考一個問題 ， 這張報告單對臨床醫生的意義是什么？我們可以從三個方面來考量 ， 第一是臨床方面 ， 它會不會改變治療決策？會不會改變患者的預后？我想改變患者預后應該是更重要指標 。 第二 ， 從政策層面來看 ， 要去做一些成本-效益的分析 ， 群體是不是因為該檢查而有總體生存質量的改善、醫療支出的降低 ， 它是不是值得推廣？是否應該納入保險支付項目 。 第三 ， 從公共衛生層面來看 ， 可以監測病原流行病學的情況 ， 如流感等都會有相關的哨點監測 ， 以監測作為目的來做病原微生物檢測 。 所以在做病原微生物學的檢測之前一定要評估選擇該項目到底要達到什么樣的目的 。
二、以社區獲得性肺炎為例談病原學檢測項目的選擇
1、病情適合門診診治的患者
從進行病原微生物學檢測的目的來看 ， 并不是所有的社區獲得性肺炎（CAP）患者都需要做病原微生物學的檢測 。 比如一個門診就診的男性青少年患者 ， 他沒有基礎疾病 ， 有發燒、咳嗽、咳痰的癥狀 ， 沒有氣促 ， 也沒有其他不適 ， 影像學顯示肺部有少許實變、斑片影符合肺炎表現 。 研究數據告訴我們 ， 這樣一位沒有特殊病原體或耐藥病原體感染危險因素、CURB-65評分為0分的患者 ， 初始抗菌治療按照指南推薦的方案覆蓋下呼吸道核心病原體 ， 也就是肺炎鏈球菌和/或肺炎支原體 ， 有98%以上的患者都會得到非常好的預后 。 當然 ， 在流感好發的季節需要根據病史和臨床特點考慮是否選擇流感相關的檢測 。
在這種情況下 ， 如果給患者做痰培養 ， 結果出來需要兩到三天 ， 而且很有可能是陰性的結果 ， 同時患者此時極大可能已對初始抗菌治療產生了應答 ， 因此即便鑒定到了病原體從臨床角度也無需更換治療方案了 ， 所以從時間點角度來說這張報告單并沒有價值 ， 對患者的預后也沒有改變 。 可見 ， 對這樣一位患者 ， 推薦不要進行痰培養 。
對于其他病原學檢測項目 ， 也可以用同樣的思路加以分析 。 這樣 ， 我們就能理解 ， 為什么我國成人CAP診治指南主張病情適合門診治療的患者不必常規進行病原學檢查 ， 除非是群聚性發病或初始經驗性治療無效的患者 。 群聚性發病要去鑒別有傳染性的病原體 ， 如結核、支原體、部分呼吸道病毒等 。 如果是初始治療沒有效果的患者 ， 則意味著患者有可能是特殊或耐藥病原體的感染 ， 要根據臨床特征選擇相關的檢測 。
2、病情需要住院診治的患者（中、重度）
如果是中、重度感染的住院患者 ， 通常要進行病原微生物學檢測 。 要根據患者的情況加以選擇 ， 包括患者的年齡、基礎疾病、免疫狀態、臨床特點、病情嚴重程度以及前期的抗感染治療情況 。

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