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經驗|「協和經驗分享」：病歷書寫VS臨床思維

寫病歷是臨床醫生最基礎的工作 ， 但現在醫院中模板套用現象日益嚴重 ， 一份簡潔的 ， 可以體現醫生臨床思維的病歷越來越罕見 。
01
什么是思維？什么是臨床思維？
醫生對病歷規范的格式比較注重 ， 忽略了病歷的靈魂 。 而這恰恰是醫者臨床思維的體現 。 那么什么是思維呢？思維是人的高級認知活動 ， 其結構可以通過“思維樹”來展示 。

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醫學大家張孝騫教授曾經對臨床思維做了如下定義 。

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在 ACP教學系列叢書中“臨床思維教學”這樣介紹臨床思維 。
臨床思維是一種同時包含認知性和非認知性判斷決策的過程 。 在此過程中 ， 醫生會有意識和無意識地根據與患者本人的接觸以及患者所處的環境來收集相關數據信息并作出解釋 ， 權衡干預措施的收益和風險 ， 同時 結合患者的意愿來確定可行的診斷和治療計劃 ， 最終達到改善患者健康狀態的目的 。
這個定義比較繁瑣 ， 但我們通過“思維樹”將這個定義拆解一下 ， 就比較清晰了 。

  • 醫生最終目的是：改善患者的健康 。
  • 回答和解決的核心問題是： 患者如何診斷和治療？
  • 要解決問題需要先提出診斷、治療假設 。
  • 那么這些假設來自哪里呢？
  • 來自醫學知識（疾病的概念、病生基礎）以及醫生在臨床上收集到的資料 。
  • 進行分析綜合后 ， 再做出判斷和決策 ， 得到收益與風險 。

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而這些臨床思維需要通過語言和文字來傳達 ， 病歷就是最好的載體 。
02
如何在病歷中體現臨床思維？

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我們首先來看 首次病程記錄 ， 這里是真正屬于住院醫師的發展空間 ， 是充分展示自己的臨床思維的空間和舞臺 。 很多醫生在首次病程記錄中羅列了患者所有的檢查資料 ， 但優秀的首次病程記錄應該按照前文提到的 “思維結構樹”來撰寫 ， 需要臨床醫生在寫之前思考以下問題：
我的目的是什么？
我需要哪些信息？得到了哪些信息？
我的推理判斷是什么？
我的推理判斷是否得到證實？
患者的住院的關鍵問題是什么？
我的觀點是什么？
我推理的假設是什么？
我依據什么概念和理論？
下面我們在 病例特點、擬診討論、診療計劃這三方面分別展開 ， 看一下優秀的病歷是如何體現臨床思維的 。
第一部分：病例特點
病例特點是臨床資料的綜合歸納 ， 它像人物素描一樣 ， 要用最簡潔的筆觸畫出他和其他患者的不同特征 ， 體現癥狀、體征與檢查之間的聯系和邏輯關系 。 而且 ， 病例特點其實并無“第一條必須寫什么 ， 第二天必須寫什么”這類固定的格式要求 ， 主要是為后面的擬診討論作鋪墊 。

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下面這個是我們隨機從住院醫師寫的病歷中挑選出來的一個典型的“八股”病例特點示例 。

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可以看到 ， 患者的各項信息確實都在這里了 ， 但是沒有進行歸納總結 ， 也體現不出醫生對患者疾病的基本認識 。 如果我們提煉一下患者的關鍵特征 ， 可以總結如下：