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經驗|「協和經驗分享」：病歷書寫VS臨床思維( 二 )



經驗|「協和經驗分享」：病歷書寫VS臨床思維
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我們再來看兩個比較優秀的病例特點：

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那么看了這個病例特點之后 ， 會非常容易想到多發性骨髓瘤 。

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看了這個病例特點 ， 會知道醫生還有哪些疑惑待解開 。
第二部分：擬診討論
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診斷和鑒別診斷是核心內容
可以很清晰地看出住院醫師的邏輯性 ， 看出醫生對患者的看法 。 不要照搬教科書上的鑒別診斷 ， 也不要面面俱到 。

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關于治療的討論
治療的難點
治療進展
不同治療方案的利弊和選擇
不良反應和并發癥預防
·此患者治療的特殊之處 ， 應注意的問題
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其他問題的討論
特殊的癥狀和表現 ， 可探討這些表現的病理生理學基礎及臨床意義
疾病的預后討論
合并疾病的討論
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參考文獻和參考資料
精煉且有針對性
不是為了引用而引用

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【經驗|「協和經驗分享」：病歷書寫VS臨床思維】
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第三部分：診療計劃部分
有重點、有層次 ， 有輕重緩急
流程表/圖值得推薦
輔助檢查的診斷價值和局限性
病情的判斷和并發癥的預測
避免套話
完善常規檢查
進行病情評估
向上級醫生匯報

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文章來源：由中國醫學論壇報舉辦的 “北京協和醫院病歷書寫講座”上 ， 北京協和醫院黃曉明老師課件內容 。 版權歸原作者所有 ， 僅供參考學習 ， 如有侵權請聯系刪除 ， 謝謝！