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腎臟|保護腎臟的降糖新藥怎么用？干貨都在最新指南里！


腎臟|保護腎臟的降糖新藥怎么用？干貨都在最新指南里！
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糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥ 30 mg/g 和（或）估算的腎小球濾過率（eGFR）-1?（1.73 m2）-1，且持續超過 3 個月[1] 。
國外報道，有 20%～40% 的糖尿病患者合并DKD[1] 。而薈萃分析顯示，我國 2 型糖尿?。═2DM）患者的 DKD 患病率為 21.8%[1] 。
最近，在中華醫學會發布的《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》（下稱「新指南」）中，對于 T2DM 合并 DKD 患者的降糖藥物選擇，新指南給出了哪些建議？這些藥物在臨床中有哪些使用注意呢？
基于循證證據：DKD 患者降糖首選 SGLT2i
新指南建議，T2DM 合并 DKD 的患者應優先考慮具有腎臟獲益證據的降糖藥物，同時應充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據估算腎小球濾過率（eGFR）調整藥物劑量；盡量避免使用低血糖風險較高的藥物；還應考慮其他并發癥、體重、經濟狀況及患者偏好等因素[1] 。
雖然二甲雙胍仍作為 T2DM 合并 DKD［eGFR ≥ 45 ml?min-1?（1.73 m2）-1］患者的一線降糖藥物，但是新型降糖藥物，如鈉?葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1RA），因多個大型循證研究證明其具有明確的心血管及腎臟保護作用，在 DKD 治療中的地位已經崛起，受到美國糖尿病協會（ADA）、歐洲糖尿病研究協會（EASD）、中華醫學會糖尿病學分會（CDS）指南的強烈推薦[2,3,4] 。
新指南也同樣推薦，T2DM 合并 DKD 的患者只要沒有禁忌證均應給予 SGLT2i，若存在禁忌證則推薦使用具有腎臟獲益證據的 GLP?1RA[1] 。
新指南作出如此推薦，或是因眾多 SGLT2i 的心血管結局試驗（CVOT）研究結果一致顯示，SGLT2i 不僅可改善腎臟「軟終點」（尿白蛋白排泄量），對「硬終點」（包括 eGFR 下降 ≥ 40% 或血清肌酐加倍、ESKD 或腎替代治療、腎病死亡）也具有顯著的改善作用；而一些GLP‐1RA 主要對腎臟「軟終點」具有改善作用，對「硬終點」的改善目前僅有探索性分析的數據[5] 。
SGLT2i 的臨床使用：用藥關注 eGFR，警惕不良反應
SGLT2i 可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進尿糖的排出，目前在我國上市的 SGLT2i 有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈[2] 。
SGLT2i 可單用或聯合其他降糖藥物治療成人 T2DM 合并 DKD，其降糖療效依賴于 eGFR2,6，因此需根據 eGFR 確定用藥方案 。
SGLT2i 單藥治療亦能降低糖化血紅蛋白（HbA1c） 0.5%～1.2%，在二甲雙胍基礎上聯合治療可降低HbA1c0.4%～0.8%[2] 。
SGLT2i 還有一定的減輕體重和降壓作用，可使體重下降 0.6～3.0 kg[2] 。
在安全性方面，SGLT2i 的常見不良反應為泌尿系統和生殖系統感染及與血容量不足相關的不良反應，其單藥治療不增加低血糖風險，但與胰島素或胰島素促泌劑聯用時則增加低血糖風險[2] 。
因此，SGLT2i 與胰島素或胰島素促泌劑聯用時應下調胰島素或胰島素促泌劑的劑量[2] 。具體內容總結見表 1[6,7] 。
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表 1我國上市的 SGLT2i 臨床使用概覽
GLP-1RA：小劑量起始，不必輕易停藥
GLP‐1RA 通過激活 GLP‐1 受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發揮降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲[2] 。
我國上市的 GLP‐1RA 依據藥代動力學分為短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、度拉糖肽和洛塞那肽[2] 。