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風濕性疾病患者結核感染風險增加，如何進行篩查和治療？

健康知識養生常識

【風濕性疾病患者結核感染風險增加，如何進行篩查和治療？】機體感染結核分枝桿菌后可表現為結核病和結核分枝桿菌潛在感染（LTBI）兩種狀態 。 LTBI是指機體感染后對其抗原存在長期的免疫應答 ， 但沒有發生臨床結核病 ， 無臨床病原學或者影像學方面活動性結核病的證據 。 風濕性疾病患者免疫功能異常、LTBI發生風險增加 ， 且發展為活動性結核病的風險也明顯增加 ， 臨床醫生需要對符合篩查前提的此類人群進行LTBI檢測 。
《風濕性疾病患者合并結核分枝桿菌潛在感染診治的專家共鳴》基于我國風濕疾病合并LTBI的流行病學、循證醫學證據和臨床研究等方面數據 ， 提出10條推薦意見 ， 供臨床參考 。
10條共鳴意見
1.對擬使用腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）治療的風濕疾病患者 ， 建議常規篩查LTBI（1A） 。
非TNFi的生物制劑 ， 如利妥昔單抗、阿巴西普、阿那白滯素、托珠單抗等 ， 誘發結核病流動風險很小 。 但值得注意的是 ， 阿巴西普的藥品仿單夸大 ， 在開始阿巴西普治療前應篩查有無LTBI 。
2.使用靶向合成改善病情抗風濕藥（tsDMARDs ， 如托法替布）的患者 ， 建議常規建議常規篩查LTBI（1B） 。
3.對擬長期使用中大劑量糖皮質激素者 ， 尤其是系統性紅斑狼瘡、使用免疫抑制劑、低體質量指數、合并肺間質病變的人群 ， 有條件者建議篩查LTBI（1C） 。
4.需長期使用具有結核病流動中高風險的改善病情抗風濕藥（如來氟米特、甲氨蝶呤、環孢素、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯）的風濕疾病患者 ， 有條件者建議篩查LTBI（1D） 。
5.風濕疾病患者結核菌素皮膚試驗硬結均勻直徑≥10mm的陽性者 ， 或接受免疫抑制治療時間＞1個月、結核菌素皮膚試驗硬結均勻直徑≥5mm的患者 ， 應予以警惕 ， 有條件者建議進一步完善γ-干擾素開釋試驗檢（2D） 。
6.對風濕疾病患者而言 ， γ-干擾素開釋試驗的準確性優于結核菌素皮膚試驗 ， 建議風濕疾病患者優先應用γ-干擾素開釋試驗篩查LTBI（1B） 。
7.LTBI目前缺乏診斷的金尺度 ， 推薦在有前提時聯用多種方法進行篩查 ， 如γ-干擾素開釋試驗聯合結核菌素皮膚試驗（2D） 。
臨床篩查LTBI時 ， 應先具體詢問病史和搜集相關癥狀體征 ， 再進行LTBI的檢測 。 癥狀篩查主要包括：咳嗽、咳痰、痰中帶血、咯血、反復發生發火的上呼吸道感染癥狀、胸痛、乏力、盜汗、氣短、食欲不振、體質量下降、午后低熱 ， 女性患者可能會泛起月經不調和閉經的現象 ， 甚至不孕 。 少數患者會有急性表現如中、高度發燒和呼吸困難等 。 具體詢問患者癥狀的主要目的是在進行預防性治療前排除活動性結核病和其他疾病 ， 如不存在以上可疑表現可直接篩查（圖1） 。
風濕性疾病患者結核感染風險增加，如何進行篩查和治療？
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圖1風濕性疾病患者結核分枝桿菌潛在感染篩查及治療流程
8.既往完成規范抗結核治療5年以內者可不予預防性抗結核治療 ， 建議此類患者在使用生物制劑時首選非腫瘤壞死因子按捺（1B） 。
9.若病情答應 ， 建議合并LTBI的風濕疾病患者在預防性抗結核治療至少1個月后再啟用生物制劑治療；如病情緊急需要當即啟用生物制劑治療 ， 建議在充分評估風險后同時開始生物制劑和預防性抗結核治療（2D） 。
10.異煙肼、利福平單藥或聯合用藥方案原則上均可使用 ， 但建議優先推薦使用3個月異煙肼和利福噴?。?HP）方案（1A） 。
3HP方案即服用3個月異煙肼和利福噴丁（異煙肼：每周15mg/kg；利福噴?。好恐?50-900mg；表1) 。 此方案為目前國際上新增的推薦方案 ， 其長處是療程短、治療完成率高、療效好 ， 缺點是用度偏高 。