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診斷|聯合超聲指數改善瞬時彈性成像診斷代償性乙肝纖維化早期無創檢測和肝硬化( 四 )


當LSM與USI序貫聯合診斷時 ， 確定或排除肝 硬化患者比例提高至78.0% ， 且診斷準確性不受影 響：4例漏診患者LSM分別為12. 0 kPa、9. 5 kPa、9. 8 kPa、9. 1 kPa ， 前2例診斷顯著纖維化 ， 后2例為ALT 正?；颊?， 診斷進展性肝纖維化;7 / 9例誤診患者為進 展性肝纖維化 。
討 論
基于代償期肝硬化診斷的重要性及肝穿刺活檢不可避免的局限性 ， 肝纖維化無創診斷在過去幾十年中 有了明顯進展 ， 研究顯示年齡-脾臟指數（API)、纖維 化4指標（FIB>4 )、Forn指數、肝纖維化評分 (HepaScore)、纖維化測量（FibroMeter)、纖維化試驗 (FlbroTest)、曾民德（Zeng)指數及香港Hui指數等血 清標志物診斷代償性慢性乙肝肝硬化的AUC均高于 0.85,可作為潛在診斷手段 ， 但上述指數除API及 FI&4外均缺乏可靠的診斷界值以排除或確定診 斷[3] 。 典型的肝硬化超聲圖像診斷靈敏性僅52.5%, 導致漏診率較高 ， 而14.3%肝硬化患者可因完全正常 的肝膽脾超聲圖像而漏診[4] 。 盡管超聲造影劑診斷早 期肝硬化的靈敏性達到1〇〇% ， 但其特異性僅78% ， 誤 診率不容忽視 ， 且該研究樣本量僅92例[5] 。 既往構建 的包含年齡及肝包膜、肝實質、肝血管、膽囊及脾臟等 超聲指標的USI診斷代償性慢性乙肝肝硬化的AUC 0.846,診斷靈敏性提高到94. 6% ， 明顯降低了肝硬化 漏診率本研究驗證了 USI診斷代償性慢性乙肝肝硬化 的有效性 ， 其AUC依然達到0.852;基于肝穿刺活檢 的局限性 ， 有專家認為AUC 0.85-0.90的無創診斷 方法可以與肝活檢媲美[^ 。 應用USI 41.9%患者因 足夠的NLR(0. U))被排除肝硬化診斷 ， 或因足夠的 PLR(12.3)而被診斷肝硬化；在統計學中 ， NLR低于 〇.1〇可排除診斷 ， 而PLR高于10.0可確定診斷 。 但 與TE相比 ， USI確定或排除肝硬化的比例明顯降低 (41.9%對65.8%) ， 而TE與USI的序貫聯合診斷 則使確定或排除肝硬化診斷的比例提高至78.0% ， 診 斷準確性不受影響（PLR、NLR分別為12.2、(). 10) 。
TE診斷慢性乙肝進展性纖維化及肝硬化效能已 被較多研究證實[3],但受到ALT、膽紅素等炎癥、膽汁 淤積指標影響 。 既往的動態觀察表明LSM隨ALT、 膽紅素水平降低而下降 ， 偏相關分析提示LSM主要 受膽紅素影響[6];與膽紅素正常相比 ， 膽紅素異?；颊?的AUC明顯下降(0.90對0.84),78. 3%膽紅素正常 患者可被確定有或無肝硬化 ， 而膽紅素異常患者則下 降至40.9%? ， 因而我國專家建議膽紅素異常患者如 不能明確肝硬化狀態 ， 待膽紅素正常后再次行TE檢 査L2] 。 對于門診患者而言 ， 診斷延遲無疑影響患者依表2肝硬度值、超聲指數及其序貫聯合診斷價值評價指標
診斷價值
診斷界值
病例數
靈敏度
陰性預測值
NLR
特異度
陽性預測值
PLR
確定診斷
LSMS21.2
30(13.5%)
0.411
0.828
0. 62
0. 958
0. 767
9.8
USI^O. 455
34(15.3%)
0.518
0.855
0. 50
0.958
0.806
12.3
LSM + USI
46(20.7%)
0. 661
0.892
0. 36
0. 948
0. 804
12.2
排除診斷
LSM<10.4
116(52.3%)
0. 946
0.974
0.08
0.681
0. 500
1.6
USK-2. 90
59(26.6%)
0.964
0. 966
0. 10
0. 343
0.331
1.3
LSM + USI
127(57.2%)
0. 929
0. 969
0. 10
0. 741
0. 547
3.6
注：LSM:肝硬度值；USI:超聲指數；NLR:陰性似然比；PLR:陽性似然比從性 ， 序貫聯合LSM及USI診斷將明確肝硬化狀態 患者比例提高至接近膽紅素正?；颊咚?， 使多數膽 紅素異常的代償性慢性乙肝肝硬化患者在首次就診時 即可明確肝硬化狀態 。 聲輻射力脈沖成像（AFRI)是 基于超聲的彈性成像技術 ， 納入518例患者的翡翠分 析表明其診斷顯著肝纖維化、重度肝纖維化及肝硬化 的AUC分別為0.87、0.91及0.93[8] ， 其診斷效能可 與TE媲美 ， 但其可靠的診斷界值仍有待界定 。 聲觸 診組織量化（VTQ)技術則是另一超聲組織彈性成像 技術 ， 可自主選定感興趣區 ， 具有實時性、多選擇性的 優點 ， 小樣本（〃 =102)研究提示區分中重度肝纖維化 (S3?S4)以檢測肝右前葉效果最佳 ， AUC僅 0.803[9] ， 該研究同時表明TE的AUC僅0.648,顯著 低于大標本(標本>20 mm)、大樣本（n =291)研究的 0? 897[1°];近期的小樣本（n = 64)研究則表明VTQ診 斷肝纖維化>S3的AUC達0. 875["] ， 因而VTQ的 診斷效能有待更大樣本研究確定 。