ESC指南解讀 | 荊志成：2022年新歐洲肺高血壓指南十大亮點( 三 ) _健康小知識

第二步檢查！
超聲心動圖是診斷PH策略中的一個重要步驟，同時，它也是識別其他心臟疾病的一個重要步驟。
第三步確診！
在以下情況下，患者應被轉診到PH中心進行進一步評估：
（1）懷疑患者為PH；
（2）存在PAH的危險因素，或有PE的危險因素，或有PE的病史。
應進行全面的工作檢查，目的是確定鑒別診斷。在任何時候，都必須認識到預警信號，這些警告信號包括：迅速演變的或嚴重的癥狀（WHO-FCIII/IV）、RV衰竭的臨床癥狀、暈厥、低心輸出量狀態、耐受性差的心律失常，以及血流動力學狀態受到影響或惡化血流動力學狀態（低血壓、心動過速）。這種情況必須及時轉診到PH中心進行立即進行評估。
亮點七PH患者風險評估從“三層”細化到“四層”！在2015年版本ESC/ERSPH診斷和治療指南中，風險評估是基于一個多參數的方法，將患者分為低、中、高風險三個層面（圖4）。當時基于預測的1年死亡率，分別為5%、5-10%和10%來制定危險分層。此后，多個注冊登記數據顯示，觀察到的中度和高度風險組的1年死亡率有時高于預測值（即中度風險組高達20% ，高度風險組為0.20%）。
之前指南的“三層”風險評估工具的主要局限性是60-70%的患者被歸類為中度風險。因此有人提出了對中度風險組進行進一步分層的初步嘗試。最近的兩項注冊研究評估了一個危險分層為四層的風險評估工具，該工具是基于WHO-FC、6MWD和NT-proBNP的精確水平（圖5）。
患者被劃分為低風險、中低風險、中高風險或高風險。 “四層”風險評估中觀察到的1年死亡率分別為0-3%、2-7%、9-19%和20% 。
與“三層”模型相比， “四層”模型對從基線到隨訪的風險變化更加敏感，而且這些變化與長期死亡風險的變化有關。與三層模型相比，四層模型的主要優點是在中等風險患者組內有更好的區分度，這有助于指導治療決策。總的來說，現有研究支持對PAH患者采取基于風險的、以目標為導向的治療方法，其中實現和/或維持低風險狀態是有利的，也是值得推薦的。
值得注意：對于診斷時的風險分層，建議使用“三層”模型，考慮盡可能多的因素（圖4），重點強調疾病類型、WHO-FC、6MWD、BNP/NT-proBNP和血流動力學。在隨訪中，建議將四層模型（圖5）作為基本的風險分層工具，但應根據需要考慮其他變量，特別是右心成像和血流動力學。
圖4肺動脈高壓的綜合風險評估（三層模型）

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圖5用來計算簡化的四層風險評估工具的變量

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亮點八PAH新藥首次出現三大“經典信號通路”之外的藥物！（III期臨床）肺動脈高壓目前仍然是一種無法治愈的疾病，死亡率很高。目前處于臨床III期開發的新藥是Ralinepag和Sotatercept 。 Ralinepag是一種口服的前列環素受體激動劑，在一項包括61名PAH患者的2期RCT中，經過22周的治療，與安慰劑相比， PVR得到改善。 Sotatercept是一種融合蛋白，在一項包括106名PAH患者的為期24周的2期RCT中，接受背景PAH治療的患者中， Sotatercept可進一步降低PVR；改善6MWD和NT-proBNP 。 Sotatercept是目前唯一一個應用在TGF-β與BMP信號通路上的真正潛在靶向藥物，其作用旨在作為TGF-β超家族成員的一種選擇性配體陷阱，以重新平衡PAH的關鍵驅動因子——BMPR-2信號傳導。
圖6肺動脈高壓的病理生理學和目前的治療三大“經典信號通路”藥物作用機制