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肝癌術后肺轉移復發，如何選擇最佳治療？

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肝癌術后肺轉移復發，如何選擇最佳治療？
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導讀
因為乙型肝炎病毒的感染 ， 肝細胞癌在我國的發病率很高 。 肝細胞癌是全球第六大常見癌癥 。 因為預后不良 ， 肝癌也是全球癌癥相關死亡的第二大原因 。
目前針對肝癌的治療方法有：手術、經肝動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、消融治療、放療、多靶點抗血管靶向藥物治療、免疫治療 。 然而 ， 對于泛起轉移的晚期肝癌患者 ， 這些治療措施對他們的生存改善很有限 。
據統計 ， 肝癌遠處轉移的患者預后很差 ， 骨轉移、遠處淋巴轉移、肺轉移、腦轉移的一年期總生存率分別為15%、13.7%、10%和5.9% 。 肺部是原發性肝癌最常見的轉移器官 ， 占肝外轉移的39.5%-53.8% 。
跟著組合療法在腫瘤治療領域的不斷突破 ， 在肝癌的治療過程中 ， 也嘗試將多種治療措施適當安排和組合 ， 從而控制腫瘤 ， 獲得較長的生存期 。 那么 ， 對于泛起遠處臟器轉移的肝癌患者 ， 組合療法的效果如何呢？我們來看下文的案例 。
上腹部劇痛發現了大病灶 ， 經手術切除
2018年3月12日 ， 一名45歲的男性因上腹痛而入院 。 患者有慢性乙型肝炎 ， 沒有接受正規的治療 。 入院時 ， 血常規檢查肝功指標略有升高 ， 特別是甲胎蛋白AFP高得離譜 ， 達到了77180ng/mL 。
患者曾在另一家病院經上腹部核磁檢查提示肝左葉有多發病變 ， 考慮是原發性肝細胞癌 ， 膽總管輕度擴張 。 胸部CT檢查顯示右中下肺葉和左肺有纖維增生灶 ， 雙肺下葉有小結節 。
患者入院后又進行了肝膽B超檢查 ， 提示有個10厘米×7.8厘米的占位病變 ， 同時有靜脈血栓 。 綜合血液和影像學檢查 ， 患者被診斷為IIIa期肝癌 ， 按照臨床指南的建議 ， 并征求患者和家屬的意愿 ， 對病灶進行了手術切除 。
手術一個月后 ， 肝功能相關指標恢復了正常 ， 甲胎蛋白數值也開始下降 。 盡管肝膽超聲和上腹部核磁提示殘留的肝部沒有異常 ， 但是因為門靜脈瘤栓的形成 ， 后面的隨訪中 ， 經CT檢查發現有多發的肺部結節 ， 考慮已經泛起了肺轉移 。
患者術前進行胸部CT檢查 ， 已經發現肺部結節 ， 這種情況進行手術是存疑的 ， 但根據患者肝部病灶的情況 ， 手術切除應該是最優選擇 。
肝癌術后肺轉移復發，如何選擇最佳治療？
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圖1.整體治療期間甲胎蛋白AFP的數值變化
肝癌肺外轉移 ， 多次換藥終獲緩解
因為患者肺部泛起轉移 ， 醫生根據指南綜合制定了相應的治療方案 。 患者每三周接受兩個基于FOLFOX的肝動脈灌注化療（HAIC） ， 此外口服抗血管天生靶向藥物阿帕替尼 。 然而治療效果并不理想 ， 患者肺轉移灶變大 ， 開始咳嗽 ， 甲胎蛋白的數值也開始增加 。
醫生將第三、第四次肝動脈灌注化療（HAIC）和化療方案改為奧沙利鉑聯合替加氟 ， 同時繼承使用阿帕替尼 。 但是治療兩個月后 ， 甲胎蛋白數值仍舊持續升高 ， 同時咳嗽的癥狀進一步惡化 。
于是 ， 醫生又將治療方案改為經皮肝動脈造影和支氣管動脈灌注化療 ， 聯合洛鉑、表柔比星、氟尿嘧啶、三氧化二砷 ， 但是甲胎蛋白仍舊繼承升高 ， 保持在85100ng/ml 。
2018年9月1日 ， 在使用兩個療程的PD-1抑制劑納武利尤單抗后 ， 患者的甲胎蛋白數值終于開始下降 。 后面繼承使用國產的PD-1抑制劑信迪利單抗 ， 治療了五個周期后 ， 甲胎蛋白數值持續下降 ， 并且保持在較低的水平（3.92ng/mL） 。 影像學檢查結果顯示胸部轉移瘤的數目顯著低于以前 ， 總體評估為部門緩解 。