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胸痛鑒別診斷的3大要點，你都知道嗎？( 二 )


2.輔助檢查：心電圖是胸痛診斷中的常規項目 ， 其次是X線胸片 。
在不能排除心肌梗死和肺栓塞時 ， 心肌損傷標志物和D-二聚體是必查項目 。
懷疑主動脈夾層 ， 應盡快完成主動脈螺旋CT 。
反復胸痛而心電圖正常的可疑冠心病患者 ， 建議冠狀動脈造影檢查 。
四、臨床分析思路與診斷原則
1.臨床分析思路
胸痛鑒別診斷的3大要點，你都知道嗎？
文章圖片
圖1胸痛的臨床分析思路
2.診斷原則
【胸痛鑒別診斷的3大要點，你都知道嗎？】胸痛診斷的臨床思維采用重點排除法 ， 根據病史特點 ， 確立重點疾病譜 ， 由重到輕逐一排除 。
診斷要求快速準確 ， 確定高危胸痛患者并納入快速處理通道 。
對不明診斷的患者應常規留院觀察6~8小時 ， 嚴防發生離院后猝死等嚴重事件 。
五、急診常見高危胸痛
1.急性冠脈綜合征（ACS）
包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI） ， 占急性胸痛的15%~20% 。
（1）具備臨床癥狀（持續性胸痛大于30分鐘）、心電圖（具備ST-T動態變化）、心肌壞死標記物測定 ， “1+1”模式即可診斷急性心肌梗死（AMI） 。
（2）要求10分鐘內完成初步評價 ， 20分鐘確立診斷 。 首先結合病史、體檢、18導聯心電圖和初次心臟標記物檢測 ， 判斷是否存在ACS 。 對于懷疑ACS ， 但ECG和心臟標記物正常的患者 ， 15分鐘后復查心電圖 。 6~9h、12~24h復查心臟標記物 。
2.主動脈夾層
主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內 ， 導致血管壁分層 。 最常發生于50~70歲 ， 男女比約3：1 。
（1）40歲以下發病者應除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等 。
（2）診斷要點：
突發心前區、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛 。
類似“動脈栓塞”表現 。
有高血壓及動脈粥樣硬化病史 ， 大多血壓均較高 ， 也有以休克為初始癥狀者 ， 常已累及心包 。
心底部及主動脈走形區可聞及血管雜音 。
主動脈CT掃描可確診 。
3.肺栓塞
病死率高 ， 發病1h內猝死率11％ ， 總死亡率32％ 。 漏診率和誤診率高 ， 誤診率達20％ 。 臨床表現多樣 ， 缺乏特異性 。 典型肺梗死三聯征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30％ 。
（1）主要體征為肺動脈高壓、右心衰竭及下肢深靜脈血栓導致的體征 。
（2）心電圖可呈急性右室負荷的特征性改變（S1QⅢTⅢ倒置型） ， D-二聚體、心臟超聲心動圖及肺增強螺旋CT可助診 。
4.張力性氣胸
突發劇烈胸痛、呼吸困難 ， 胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部 ， 類似AMI或急腹癥 。
喘憋癥狀尤為明顯 ， 80％的老年氣胸表現為呼吸困難 ， 而胸痛癥狀不明顯 。
如果氣胸發生在左側 ， 會出現心電圖異常Q波 ， 酷似AMI ， 排氣后心電圖恢復正常 。
體檢病側胸廓運動減弱 ， 縱隔移位 ， 叩鼓 ， 呼吸音消失 。
胸部X線可確診 。
六、胸痛鑒別診斷的3大要點
1.胸痛患者一定先識別高?；颊?， 排除心源性因素 。
2.呼吸及消化道疾病應考慮其中 。
3.重視精神障礙、頸椎病等所致胸痛 。
看到這 ， 大家應該已經知道了 ， 胸痛的臨床診斷中要注意識別高危患者、利用冠脈造影判斷冠脈病變 ， 還不能忽視微血管病變 。
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