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冠心病合并房顫的抗栓治療，兩聯還是三聯？


冠心病合并房顫的抗栓治療，兩聯還是三聯？
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冠心病合并心房顫動（房顫）在臨床并不少見 ， 急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者合并房顫的比例達10%-21% 。 當冠心病與房顫合并存在時 ， 患者的死亡風險增加1.6-2.3倍 。 抗血小板與抗凝治療聯用可有效減少缺血及血栓栓塞事件 ， 但也會增加出血風險 。 針對冠心病合并房顫的患者 ， 如何選擇最佳的抗栓方案一直是臨床研究的熱點和難點 。
在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC2021）上 ， 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的曾秋棠教授對冠心病合并房顫的抗栓治療做了精彩的講解 。
冠心病合并房顫的抗栓需求和出血風險
冠心病的血栓為動脈血栓或“白色血栓” ， 而房顫血栓為靜脈血栓或“紅色血栓” ， 因此 ， 當冠心病與房顫合并存在時 ， 需要聯合應用抗血小板治療和抗凝治療 。 對冠心病合并房顫的患者而言 ， 抗栓需求和出血風險均明顯增加 。

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圖1不同情況下的抗栓策略
1.抗栓需求
血栓栓塞事件是房顫致死、致殘的主要原因 ， 而卒中則是房顫栓塞最常見的表現類型 。 目前推薦對所有非瓣膜性房顫（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc評分（表2）進行血栓栓塞風險評估 。
表1非瓣膜性房顫患者血栓栓塞/卒中危險的CHA2DS2-VASc評分

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注：TIA ， 短暫性腦缺血發作；血管疾病指心肌梗死、復合型主動脈斑塊及外周動脈疾病 。
根據風險分層的抗栓治療推薦如下：
?CHA2DS2-VASc積分=0分 ， （即<65歲的孤立性房顫） ， 沒有危險因素的低風險患者 ， 不推薦抗血栓治療；
【冠心病合并房顫的抗栓治療，兩聯還是三聯？】?CHA2DS2-VASc積分=1分 ， 建議使用有效的卒中預防治療 ， 主要是OAC；
?CHA2DS2-VASc積分≥2分 ， 推薦OAC治療；
?對于拒絕OAC治療的房顫患者 ， 可使用抗血小板治療 。
2.出血風險
冠心病合并房顫患者出血風險評估推薦采用HAS?BLED評分（表3） ， 積分≥3分時提示出血高風險 。 出血風險評估主要是用于篩查可逆性出血危險因素 ， 抗栓治療前應糾正可逆性的出血危險因素 ， 并在開始抗栓治療后加強隨訪和監測 。
表2HAS-BLED評分

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循證醫學證據
2013年WOEST研究結果公布 ， 證實了PCI術后OAC聯合氯吡格雷雙聯抗栓治療的有效性和安全性 ， 此后 ， 兩聯抗栓治療開始應用于臨床 。 近年來 ， 隨著NOAC的問世 ， 針對ACS和（或）PCI后合并非瓣膜性房顫患者的抗栓治療研究相繼公布 ， 三聯抗栓治療逐漸得到廣泛使用 。

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圖2ACS和（或）PCI后合并非瓣膜性房顫患者的抗栓治療研究
WOEST研究是首個探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機對照試驗 ， 證實了PCI術后OAC聯合氯吡格雷雙聯抗栓治療的有效性和安全性 。
PIONEERAF-PCI研究是第一個比較PCI術的患者應用新型口服抗凝藥物（NOAC）與維生素K拮抗劑（VKA）的隨機、對照、多中心臨床試驗 ， 旨在評價利伐沙班聯合雙聯抗血小板（DAPT）的三聯抗方案是否優于華法林為基礎的三聯抗栓方案 。 研究顯示 ， 利伐沙班組的出血事件發生率明顯低于華法林組 ， 兩組的血栓事件發生率相似 。
RE-DUALPCI研究結果顯示 ， 與傳統的華法林三聯治療組相比 ， 達比加群150mg+P2Y12受體抑制劑組和達比加群110mg+P2Y12受體抑制劑組的國際血栓與止血學會（ISTH）定義的大出血事件或臨床相關的非大出血事件絕對風險分別降低了11.5％和5.5％ ， 達比加群組（合并）與華法林組的復合有效性終點相似 。