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冠心病合并房顫的抗栓治療，兩聯還是三聯？( 二 )


AUGUSTUS研究顯示 ， 與傳統的華法林三聯治療組相比 ， 阿哌沙班和P2Y12抑制劑所構成的雙聯抗栓治療方案 ， 引起的出血和住院風險更低 ， 而缺血事件風險沒有差異 。 因此 ， NOAC目前應該常規的被推薦用于房顫合并ACS或PCI的患者 。
ENTRUST-AFPCI研究表明 ， 與華法林三聯治療組相比 ， 艾多沙班和P2Y12抑制劑所構成的雙聯抗栓治療方案 ， 引起的出血和住院風險更低 ， 而缺血事件風險沒有差異 。
結合上述臨床研究的結果 ， 可得出以下結論：NOAC雙聯治療與VKA三聯治療相比 ， 能夠更好地改善冠心病合并房顫患者的臨床結局；其中 ， 達比加群雙聯治療和阿哌沙班雙聯治療能更好降低大出血風險 。
此外 ， 目前正在進行中的COACH-AFPCI是一項隨機對照研究 ， 旨在比較達比加群酯三聯治療和華法林三聯治療用于中國房顫合并PCI患者的有效性和安全性 。
冠心病合井房顫的臨床抗栓策略
由于華法林存在治療窗狹窄、藥代動力學個體差異大、藥物間相互作用復雜、使用后INR達標率低等局限性 ， 在冠心病合并房顫的患者中 ， 華法林的長期使用率并不高 。 2004年以來 ， 達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等NOACs面世 ， 為冠心病合并房顫患者的抗栓治療提供了更多的選擇 ， 相關的臨床指南也在不斷更新 。
2017ESC指南首次提出 ， 重點考慮出血風險的患者 ， 術后直接雙聯治療（如圖3） 。

冠心病合并房顫的抗栓治療，兩聯還是三聯？
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圖3ACS和/或PCI合并房顫患者的管理流程
注：O=口服VKA或NOAC；A=阿司匹林；C=氯吡格雷 。
2020冠心病合并房顫抗栓管理中國專家共識也給出了房顫患者PCI圍術期的抗栓管理流程推薦（如圖4） 。

冠心病合并房顫的抗栓治療，兩聯還是三聯？
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圖4需OAC治療的房顫患者PCI圍術期抗栓管理流程
注：DES ， 藥物洗脫支架；DAPT ， 雙聯抗血小板治療；SAPT ， 單一抗血小板治療；PPI ， 質子泵抑制劑 。
總結
目前 ， 對于房顫合并冠心病患者 ， 應根據其缺血和出血風險評分制定個體化抗栓治療方案 。 多項臨床研究的結果顯示 ， NOAC的聯合抗栓治療有效性不劣于以VKA為基礎的三聯抗栓治療 ， 且安全性更好 。 考慮到患者的出血風險 ， 三聯抗栓治療時長應酌情縮短 ， 雙聯抗栓治療可能成為趨勢 。 新型P2Y12受體抑制劑聯合抗凝已經開始得到指南推薦 ， 未來仍需要更多的大型臨床試驗來探索冠心病合并房顫患者的最佳抗栓管理流程 。