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功能失調性子宮出血臨床診療指南( 二 )


(6) 血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內分泌激素水平以利于鑒別診斷 。
(7) 診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或宮腔鏡后刮宮，以了解子宮內膜情況 。
(二)診斷流程
功血的診斷應按照下列步驟進行，詳見下頁流程圖：
1.確定異常子宮出血的模式：周期、經期、經量都異常為不規則出血 。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血 。
2.除外器質性疾?。哼@是診斷功血的關鍵 。功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫源性出血相鑒別 。少數情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存 。
3.鑒別有無排卵及無排卵的病因[7]：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同 。根據BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查即可鑒別 。
四、治療
第一部分無排卵型功血的治療
(一)止血
1.性激素
(1)孕激素 也稱“子宮內膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素>80g/L、生命體征穩定的患者 。用法如下：
① 黃體酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右 。
② 地屈孕酮(達芙通)：10mg，每日2次，×10天 。
③ 口服微?；型?琪寧)：每日200mg～300mg，×10天
④ 醋酸甲羥孕酮(MPA)：每日6～10mg，×10天
(2)雌激素 也稱“子宮內膜修復法”，適用于出血時間長、量多致血色素<80g/L的青春期患者 。用法如下：
①苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2-3次肌注 。若出血明顯減少，則維持;若出血量未見減少，則加量 。也可從6-8 mg/日開始 。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減 。每日最大量一般不超過12mg 。
②結合雌激素(針劑)25mg，靜脈注射，可4～6小時重復一次，一般用藥2～3次，次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量 。亦可在24～48小時內開始服用口服避孕藥[8] 。
③結合雌激素(片劑)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(補佳樂)2mg/次，口服，4～6小時1次，血止3日后按每3日減量1/3[9] 。
所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退 。
(3)復方短效口服避孕藥 適用于長期而嚴重的無排卵出血[10] 。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英-35，用法為每次1-2片，每8-12小時一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結束 。
(4)孕激素內膜萎縮法 高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目的，此法不適用于青春期患者 。炔諾酮(即婦康片0.625mg/片)治療出血量較多的功血時，首劑量5mg, 每8小時一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg. 持續用至血止后21日停藥, 停藥后3～7天發生撤藥性出血 。也可用左訣諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量 。
2.刮宮術
刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病理，除外惡性病變 。對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術，對未婚無性生活史青少年除非要除外內膜病變，不輕易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者 。對于B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率 。