功能失調性子宮出血臨床診療指南( 五 )


子宮內膜增生組織形態學的診斷重復性較差,不僅不同病理學家報告差異很大,甚至同一個人在不同時間閱片,其結果也會有出入 。因此強調病理的復核審定 。
單純增生癌變率1%,復合增生癌變率3%,不典型增生癌變率23% 。
二、子宮內膜增生的內分泌治療
1、子宮內膜單純增生:一般選擇周期性孕激素治療 。常用醋酸甲羥孕酮(MPA),每日6-10mg 口服,每月周期性使用10-14日 。亦可應用促排卵藥物 。
2、 子宮內膜復合增生:一般選用孕激素持續性治療,常用醋酸甲羥孕酮(MPA),10mg,tid口服,以3個月為1個療程 。
3、子宮內膜不典型增生:子宮內膜不典型增生進行內分泌治療的目的是為了保留生育機能,僅適用于年輕而又迫切要求生育者,或不適于手術者 。
孕激素治療:用藥方法及用藥劑量根據不典型增生的程度而有區別 。輕度不典型增生治療可參考復合增生的治療 。中、重度不典型增生者應連續用藥 。各作者報道的激素用量不一致 。以醋酸甲羥孕酮(MPA)為例,量小者每日僅10-30mg,量大者每日200mg~400mg~800mg,多數每日應用250mg~500mg 。也可使用醋甲地孕酮每天40mg~160mg口服,或18甲基炔酮每天1mg~3mg,或己酸孕酮250mg肌注,每3~7天注射1次 。以上諸藥,均以3個月為1個療程,每療程結束后經刮宮作病理檢查 。根據結果,或停止治療,或對藥物劑量酌情增減 。而對于藥物治療后病變無好轉或反加重的頑固性病例及停藥后復發者,應警惕癌變的可能,宜改行手術治療 。
 左訣諾孕酮宮內釋放系統:可以直接將左訣諾孕酮(LNG)釋放到子宮內膜局部,無論是每日釋放14 µg還是20µgLNG,都可以有效抑制非典型增生或沒有非典型性的增生的子宮內膜 。主要適用于逆轉后的維持治療 。
三、手術治療
40歲以上、完成生育功能的婦女子宮內膜不典型增生建議全子宮切除 。
附件4
避孕藥具在功血治療中的應用
【復方口服避孕藥在功血中的治療】
目前最普遍應用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復方制劑(combined oral contraceptives,COC),雌激素為炔雌醇,孕激素成份及劑量各不相同 。WHO對于低劑量COC中炔雌醇的劑量定義為≤35μg 。
一、WHO關于低劑量復方口服避孕藥的使用分級[14]
1 WHO I級(使用這種避孕方法沒有任何限制)
(1) 年齡:自月經初潮至40歲
(2) 肥胖體重指數< 30 kg/m2 body mass index (BMI)
(3) 婦產科狀況:
有先兆子癇病史;宮外孕后;盆腔手術史;流產后(早期、中期及感染性);產后>21天(未授乳);月經不規則/痛經;盆腔炎癥疾患(病史或現患);良性乳腺疾病;宮頸外翻/糜爛;子宮肌瘤;子宮內膜癌或卵巢癌;妊娠滋養細胞疾患;妊娠相關的糖尿病史
(4) 慢性病/其他情況:甲狀腺疾患; 癲癇;肝炎(帶病毒者,非活動狀態),血吸蟲病;瘧疾;缺鐵性貧血;結核病
(5) 性傳播疾病/HIV危險因素(建議使用避孕套)
(6) 小手術不制動
(7) 靜脈曲張
(8) 輕度非偏頭痛性頭痛
2 WHO II級(使用該方法其優點一般超過其理論上或事實上的危險)
(1) 年齡> 40歲
(2) 體重指數(body mass index,BMI)> 30 kg/m2
(3) <35歲的吸煙者
(4) 重度非偏頭痛性頭痛,<35歲無局灶性神經癥狀的偏頭痛
(5) 婦產科狀況
正在哺乳 (產后>6個月);乳腺疾病-未診斷出的腫塊;妊娠相關的黃疸史;宮頸癌或宮頸癌前病變
(6) 心血管狀況
淺表性增殖性血栓靜脈炎;無并發癥的瓣膜性心臟病;家族深部靜脈栓塞史及肺栓塞史(一級親屬)Deep Venous Thrombosis (DVT)/ Pulmonary Embolism (PE)