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瞿洪平|跳出耐藥感染“重災區”，ICU如何打贏重癥感染攻堅戰？

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融媒體采訪人員 裘佳
細菌耐藥已成為全球面臨的重大公共衛生問題。抗菌藥物耐藥是影響重癥感染患者預后最重要的決定因素之一，而ICU也被認為是抗菌藥物耐藥的重災區。有研究顯示，美國每年發生70多萬例醫療保健相關性感染，很大部分由多重耐藥病原菌引起，而其中近半數發生于危重癥患者。
目前我國ICU耐藥菌感染的流行病學現狀如何？耐藥對重癥感染的臨床診療帶來了哪些棘手問題？重癥人在感染防控方面需具備哪些意識和能力？抗菌藥物帶量采購后，給耐藥防控帶來了哪些機遇和挑戰？《醫師報》特邀同濟大學附屬第十人民醫院副院長李穎川教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學科主任瞿洪平教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院重癥醫學科主任皋源教授帶來深入解讀和經驗分享。

瞿洪平|跳出耐藥感染“重災區”，ICU如何打贏重癥感染攻堅戰？
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李穎川：做好感控、合理用藥 是ICU醫生的必備要求“隨著經濟發展，居民生活水平提高，飲食結構的改變，以及使用抗菌藥物等級的提高等原因，目前我們國家尤其是重癥患者的耐藥菌流行病學狀況已接近于歐美發達國家，但又不完全相同。”同濟大學附屬第十人民醫院副院長李穎川教授介紹，從耐藥菌譜看，近幾年革蘭氏陽性菌主要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），但較國外來說較少。此外，耐萬古霉素屎腸球菌較少見。比較嚴重的問題是革蘭陰性菌，前幾年是主要是耐藥的鮑曼不動桿菌，最近幾年主要是耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）逐漸占據上風。
“因為本身碳青霉烯類抗菌藥已是較高級別的廣譜抗菌藥了，對碳青霉烯類耐藥，加之對其他頭孢菌素類甚至氨基糖苷類全部耐藥，那么目前僅有一兩類藥物有可能對這些耐藥革蘭氏陰性菌有效，且可能還需要大劑量才能消滅這些耐藥菌。這也是影響重癥患者感染控制的一個巨大挑戰。”
在新冠疫情暴發初期，李穎川教授帶領團隊防控疫情期間，在救治重癥新冠肺炎患者過程中零院內耐藥菌感染。對于重癥患者院內耐藥菌防控問題，李教授帶來了一些經驗之談。
“所謂的實現了‘耐藥菌零感染’是我們接手的時候不存在耐藥菌感染的患者，后續也沒有發生明顯的耐藥菌感染的情況。由此可見，做好耐藥菌感染的預防非常重要。包括進入ICU患者的早期檢測和管理。對于ICU醫生，要重視感染控制這個概念，包括手衛生、環境衛生、操作的無菌屏障，都必須要做得非常好?！崩罱淌诒硎?，尤其是新冠重癥肺炎的患者，他們的細胞免疫功能非常低下，易激發一些比較少見的或對其他人群毒力不高的耐藥菌的感染。這時候感控就非常重要，包括醫護人員自身的防護、對患者采取一些治療措施時嚴格執行最高的無菌要求等。
“因為不是所有醫院的ICU環境都比較好的，有些ICU可以有單間隔離，有些可能沒有辦法做到單間隔離，這時床旁感控、查房、醫療操作就需要更嚴格的限制措施，防止耐藥菌感染的擴散。這是對我們ICU醫生的要求，也是我們面臨的一大挑戰。”
此外，李教授表示，抗菌藥物的使用要合理合規，不能因為不適當的抗菌藥物使用、抗菌藥物劑量不合理等問題，而篩選出或培養出耐藥菌。不光是醫生要有概念，護理也要有這個概念；不光是醫療機構要規范使用抗菌藥，一些非醫療機構如養殖畜牧業等都要規范使用抗菌藥?！案腥拘约膊〉目刂撇还馐轻t生的事，已經成為整個國家的一個重要戰略問題，所有涉及健康的行業都需要遵循抗菌藥物的合理應用，才能把耐藥菌感染的發生率降到最低。”