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瞿洪平|跳出耐藥感染“重災區”，ICU如何打贏重癥感染攻堅戰？( 三 )

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在重癥感染診療過程中，隨著抗感染藥物使用頻率的增加，臨床微生物檢測已經發現越來越嚴重的耐藥現象。如何充分發揮抗感染藥物對每個感染患者的治療有效性，同時最大限度整體降低藥物的耐藥性，是我們目前應該重點思考的問題。要做到這一點，瞿洪平建議，第一，要利用恰當的臨床檢測工具，區分患者是否發生感染，是何種病原菌感染，有無耐藥性等臨床問題，然后在感染灶充分引流、明確病原菌種類和耐藥性結果等基礎上，盡可能減少或縮短經驗性抗感染治療，采用目標性的抗感染治療。在可以選擇其他抗菌藥物的情況下，盡可能保護好現有的一些超廣譜抗感染藥物，這是重癥領域臨床醫生應該去關注的問題。
近年來，帶量采購成為醫藥衛生領域的一個重要的話題，抗菌藥物也逐漸進入帶量采購模式。瞿洪平認為，帶量采購對抗菌藥物的合理應用具有重大的積極影響。在具體的實施過程當中，如何在保證既能降低抗菌藥物治療費用，又能最大限度滿足抗感染的療效與安全性，這可能是需要醫療管理者、臨床微生物和藥學專家、臨床醫生密切協作，共同關注的一個重要問題。
皋源：加強耐藥菌防控意識 提升感染性休克救治率“耐藥菌感染給我們重癥救治工作帶來了諸多挑戰?！鄙虾＝煌ù髮W醫學院附屬仁濟醫院重癥醫學科主任皋源教授告訴采訪人員，重癥患者的生命往往非常脆弱，多數都會出現感染的情況，一旦出現耐藥菌感染，就意味著患者面臨死亡率急劇增加的風險。對醫生來說也常常會有“無藥可用”的無力感。
從事重癥救治工作20余年來，皋源教授和他的團隊創造了優秀的醫療記錄：感染性休克的搶救成功率高達85%，達到世界一流水平；與仁濟產科合作搶救了上海市30%的危重孕產婦，搶救成功率高達99.5%；與仁濟肝移植科合作，為手術量和成功率居世界領先提供了堅實保障。在ICU的耐藥菌防控和重癥感染救治方面，皋教授帶來了經驗分享。
耐藥菌感染使感染性休克救治難度增加
“我們科室收治的感染性休克患者中外科源性休克比較多。一般來說，全世界范圍內，感染休克的死亡率為40%左右。內科源性的休克救治率會更低一些。外科源性的感染性休克，隨著手術去除感染灶，救治成功率相對會提高一些?！备藿淌诒硎荆腥拘孕菘耸潜容^嚴重的疾病狀態，對救治時間的要求非常高，需要快速篩查、診斷和處理，抗菌藥物的早期使用、及時用上綜合性的Bundle措施，有助于降低感染休克的死亡率。隨著技術的進步，對于患者的評估、監測、管理的手段也越來越多，也有助于降低感染休克的死亡率。
此外，根據感染性休克的病理生理特點，患者有兩個死亡高峰期：一是早期過度的SIRS反應，部分患者在這個階段可能2、3天內就會有死亡風險；但大部分患者會因為后期出現免疫功能低下，反復感染，這個階段也成為救治工作的重點。
“耐藥菌感染一方面導致醫療資源需求的增加，給患者帶來極大的經濟負擔；另一方面，也導致患者‘無藥可用’的境地，死亡風險增加?！备藿淌诮榻B，從ICU的角度來說，近年來，陰性菌的耐藥問題更為突出?！霸缒曛饕且恍┊aESBL的陰性菌耐藥。近年來，隨著碳青霉烯類的長時間使用和選擇壓力，碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）逐漸突出，主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、綠膿桿菌等的耐藥菌檢出率越來越高。以碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）為例，全國不同地區檢出率有所差異，最高的省份可能已達到60%，上海在40%左右。在這種大環境下，臨床救治工作難度在增加?！?/p>