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人體炸彈|把大半個人切開，拆除一顆長了 12 年的人體炸彈( 四 )

手術血管心臟主動脈人體炸彈


Q主任的助手 ， S醫生 ， 認真地和老張以及他愛人談了二期手術的極大風險 。 這風險不僅來源于客觀的身體條件 ， 還在于手術中間的不可預知因素 。
簡單來說：只有一線生機 。
老張和愛人傳達了他們整個家族的決定：一線生機足矣 。
炎夏已過 ， 蕭瑟秋風今又是 ， 老張又住進來了 。 消瘦、虛弱、失聲 ， 病房里也沒有家人的陪伴 。 老張像文章開頭寫的那樣 ， 靜靜地望著窗外等待 ， 等一個最終方案 。
由于上次手術僅僅植入了軟象鼻血管 ， 長度不足以超越先前的介入支架 ， 這次手術如何進行近端吻合就成了最大的問題 。
專家組討論的難點有三個：
一、如果不進行深低溫停循環 ， 當然對整臺手術的止血難度和節奏把握都是好事 ， 臨時鉗夾阻斷近端的血流 ， 無血狀態下完成吻合 。 但老張的主動脈瘤已經有10厘米 ， 局部鉗夾已經不可能 。 其他的阻斷方案 ， 經過論證都不可行 。
二、如果采用深低溫停循環 ， 敞開吻合近端 ， 那就要拆除支架 ， 去尋找那根不夠長的軟象鼻血管來續接 。 拆支架怎么拆？腦補一下 ， 就是一根根去剪斷介入支架的合金網格 ， 這顯然會增加停循環時間 。

人體炸彈|把大半個人切開，拆除一顆長了 12 年的人體炸彈
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部分拆除的介入支架（作者供圖）
三、肺臟粘連的風險 ， 一旦出現嚴重的肺出血 ， 止血幾乎不可能 ， 情急之下就必須把左肺切除 ， 需要胸外科的友軍外援 。 但如果真的切除一側肺 ， 手術后僅剩的一個肺能不能支撐他脫離呼吸機？如果不能 ， 又是災難 。
沒有哪一種方案能盡善盡美 ， 一線生機從何而來？
老Q主任再次想到了象鼻支架 。 這次 ， 他想用一個更短的定制支架 ， 就在深低溫停循環下 ， 從近端口逆向塞進去 。 支架擴開后 ， 向上伸入原支架內固定 ， 向下成為新的吻合口邊緣 。
如此 ， 深低溫停循環時間會最大限度縮短 ， 一旦完成 ， 馬上恢復正常的大腦及上肢灌注 。
接下來就是整個腹部臟器和肋間動脈的血管重建 。 簡單來說 ， 就是供應肝臟、脾臟、腸道、腎臟 ， 以及不可或缺的脊髓供血的血管們 ， 全都需要從病變的主動脈上切斷 ， 用人工血管續接 。
最后在骨盆里 ， 將整條人工血管和即將分叉的主動脈末端完成最終的吻合 。
這樣做 ， 需要一個很大很大的切口 。 有多大？從背部 ， 肋骨起源處 ， 斜著畫弧線 ， 一直切到肚臍 。 中途剪開肋骨弓 ， 然后人體的軀干將徹底敞開 。

人體炸彈|把大半個人切開，拆除一顆長了 12 年的人體炸彈
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全胸腹主動脈置換切口與血管重建
（來源：NEJM）
代價雖然巨大 ， 但成功完成后 ， 人體重要器官的血流都能在你的視野里完成了確切的重建 。 一切成效 ， 都肉眼可見 。
老張終于不用再等了 。
接力
手術在早晨開始 。
整個助手團隊分為了兩組 ， 第一組隨Q主任上臺 ， 爭取到下午基本步驟結束；第二組在主要吻合完成后 ， 逐個上臺換下第一組 ， 接手后續步驟 。
如果止血極其困難 ， 第一組人休整后再次接替第二組人 ， 以此類推 。
老張的切口敞開了 ， 巨大的主動脈瘤如同一個老式地雷 ， 最后一次耀武揚威 。
瘤體锃亮膨脹的外膜上密布著絲絲縷縷的血管 ， 如同一條條血色的年輪 。 它的直徑的確已經超過10厘米 ， 不僅如此 ， 在它經年累月的擴張過程中 ， 蠻橫地侵襲了周遭組織的領地 ， 形成了忤逆正常解剖學的擠壓和粘連 。