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治療|兒童腎結石：診斷和治療( 三 )

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急性管理
一旦診斷成立 ， 管理分為兩個階段 。 最初的目標是促進結石排出或清除 ， 同時實現癥狀控制 。 隨著急性發作的解決 ， 管理轉向將長期復發的風險降至最低 。
管理注意事項
管理的第一步是決定是否需要干預 。 這取決于與結石（大小、位置、成分）、患者（合并癥、病前腎功能）和并發癥的存在有關的許多因素 。 偶然發現腎結石且沒有主要危險因素的無癥狀患者很少需要進一步干預 ， 而因腎絞痛而到急診室就診的患者則需要緩解疼痛、控制惡心/嘔吐、容量補充和藥物驅除治療 。 下一步是考慮是否需要緊急手術減壓 。 這在并發癥的情況下表明 ， 例如腎功能顯著下降、尿路感染梗阻、嚴重的持續疼痛或孤立功能腎梗阻 。 選項包括經皮腎造口術 (PCN) 管放置 ， 以及放置逆行輸尿管支架的膀胱鏡檢查 。 支持在兒童中使用一種干預而不是另一種干預的證據是有限的 。 在一項研究中 ， 90 名 12 歲以下患有雙側輸尿管結石并發急性腎損傷的兒童隨機接受雙側輸尿管支架置入術或 PCN 管置入術。 盡管后者的并發癥明顯更多 ， 但當結石尺寸 >2 cm 時 ， 前者的失敗率、粘膜并發癥和手術時間更長 。 這些發現表明較大的梗阻性結石受益于 PCN 管減壓 ， 而不是輸尿管支架置入術 。 需要更多的研究來得出明確的結論并探索每個程序的有效性 。 大多數情況會自發解決并需要觀察等待；腎結石和輸尿管結石分別在 32-50% 和 41-63% 的兒童中自發排出 。
在個體患者的基礎上 ， 在可用選項之間進行選擇很大程度上取決于結石自發排出的可能性 。 然而 ， 迄今為止 ， 很少有強有力的研究探索與兒童和青少年結石排出相關的預測因素 。 與大的、近端的結石相比 ， 更小、更遠端的輸尿管結石更容易自發排出 。 Dangle 等人在一項單一機構隊列研究中確定結石大小是自發排出的最重要預測因素 ， 結石位置僅在雙變量分析中顯著。 雖然 5 毫米的臨界值在成人中已經確立 ， 但尚未確定兒童的特定尺寸臨界值 。 Ayaz 等人的分析 。 在 52 名超聲檢測到的輸尿管結石患者中 ， 約 90% 小于 4 毫米的結石自發排出 ， 而約 67% 大于 5.0 毫米的結石需要手術干預 ， 提出 4.0-5.0 毫米的寬度可能構成“過渡區” ' 從自然通過到手術干預 。 該研究的效力不足以查看統計顯著性 。 需要研究來確定預測兒科患者自然通過的臨界值 ， 并指導進一步的管理 。
保守或藥物治療
如果結石被評估為自發排出的可能性很高 ， 則允許使用支持性藥物進行一段時間的觀察是謹慎的 。 保守管理的一個關鍵租戶是確保對存在的疼痛進行充分控制 ， 因為這可以緩解不適（通常會令人難以忍受）并使自發性結石排出更容易 。 目前 ， 尚無關于兒童最佳鎮痛選擇的數據 ， 這反映了另一個需要進一步研究的領域 。 成人腎結石患者疼痛控制的研究表明 ， 對乙酰氨基酚、NSAIDs（酮咯酸）和麻醉劑（嗎啡）是同樣有效的藥物 ， 聯合治療優于單一藥物。
對于進入輸尿管的小結石（<5 毫米） ， 考慮使用藥物排石療法以進一步促進結石排出 。 這采用 α 阻滯劑和鈣通道阻滯劑的形式 ， 通過阻斷位于遠端三分之一輸尿管和輸尿管膀胱連接處平滑肌內的受體來引起擴張 ， 從而促進結石更容易通過 。 這種療法的療效已在成人中確立， 但在兒童和青少年中的證據并不多 。 對兒童和青少年中的小型隨機試驗和隊列研究的系統評價得出結論 ， 藥物驅除療法是有效且安全的 ， 盡管研究質量不令人滿意且數量較少 [48, 49] 。 因此 ， 大多數指南都保留了這樣的警告 ， 即藥物排石療法仍處于超適應癥范圍內并可供考慮 ， 直到完成更多高質量的多中心 RCT 。 在保守治療中 ， 在確認結石成功排出后 ， 認為急性發作已解決 。 應在幾周內安排一次后續預約 ， 以確定癥狀解決方案 ， 獲取通過的結石/碎片進行分析 ， 并獲得 US 以確認結石通過 。