治療|兒童腎結石：診斷和治療( 四 ) 診斷|Sharma|成人|風險|發病率

泌尿外科干預
在需要急性減壓的情況下（如上所述）或在患者嘗試藥物治療失敗后，需要轉診泌尿外科進行干預，但對時間框架沒有達成共識（表 1）。選項包括體外沖擊波碎石術 (ESWL)、輸尿管鏡 (URS) 碎石術和/或取石術，以及經皮腎鏡取石術 (PCNL) 。管理的選擇取決于結石的大小和位置、外科醫生的經驗和偏好，以及合適的泌尿外科設備的可用性。
表1 小兒腎結石手術治療方式比較
Table 1 Comparison of treatment modalities for surgical management of pediatric nephrolithiasisTreatment Indication Stone-Free Rate, % Limitations Complications Extracorporeal shock wave lithotripsy Smaller stones, ureter and kidney 80–83 Lacks direct visualization of stone, high retreatment rate Stein Strasse, perirenal hematoma Ureteroscopy Smaller stones, ureter and kidney 85–88 Adult-sized instruments surgical expertise needed Infection, ureteral obstruction, ureteral stricture Percutaneous nephrolithotomy Larger stones, abnormal anatomy 70–97 Adult-sized instruments surgical expertise needed, higher complication rate, inpatient procedure Bleeding (8%–16% require blood transfusion), urine leak, urinary obstruction, sepsis Open pyelolithotomy Larger stones 79–98 Invasive, long postoperative convalescence As for any open surgery Minimally invasive pyelolithotomy Larger stones No data Surgical expertise needed, learning curve As for any minimally invasive surgery
由于其微創性、簡單性、安全性和有效性， ESWL 是兒童近端輸尿管小結石的首選手術選擇。據報道，短期無石率為 57% 至 97% ，長期隨訪率為 57% 至 92% 。 ESWL 最適用于小于 20 毫米的腎盂或腎盞結石，并且成功率往往會隨著結石大小的增加或位置更靠近輸尿管而下降。短期并發癥包括肉眼血尿、疼痛、發熱、血腫和血腫，發生率通常較低。兒童 ESWL 的長期安全性仍不確定。來自兒科病例系列的當前數據顯示未成熟腎臟沒有長期結構或功能損傷，盡管大多數研究受到數量少或隨訪時間相對較短的限制。最近的一項基于人群的研究發現 ESWL 與患高血壓的風險相關。需要更多的研究來確定 ESWL 在兒童中的長期安全性。
URS 是另一種對嬰兒至青少年均安全有效的治療方式。對于位于輸尿管中下部的小于 20 mm 的小結石患者，通常首選這種方法。最近的一項系統評價確定了 14 項研究，涉及 1700 多個 URS 程序，并觀察到平均結石清除率為 87.5% ，并發癥發生率為 10.5%（Clavien I-III）。在 6 歲以下的兒童中觀察到更高的失敗率和并發癥，這表明應避免 URS 或在其之前植入輸尿管支架。 PCNL 通常保留用于大結石負荷、復雜結石、嚴重腎梗阻或感染的急性并發癥，或其他泌尿外科手術失敗后的殘留結石。雖然在眾多研究中 PCNL 在這些情況下的療效通常很高（約 90% 的無結石率），但并發癥可能很嚴重。這些包括需要輸血的術中出血、器官損傷和敗血癥。隨著 PCNL 腎鏡和碎石探針的不斷小型化，諸如 mini-PCNL、ultramini-PCNL 和 micro-PCNL 等技術已被開發出來，以進一步降低并發癥的風險，同時保持其功效[58] 。與使用 ESWL 和 URS 相比，來自中等大小結石（10-20 毫米）學齡前兒童的小型病例系列數據表明，與使用 ESWL 和 URS 相比，使用 mini-PCNL 的無結石率更高 [59, 60] ，但這必須與更長的手術時間、輻射暴露和更多并發癥的權衡相平衡。隨著兒童腎結石的急性治療不斷發展，一個重要的關注領域是確定減少輻射累積量的方法。這可能來自許多來源，從診斷性 CT 成像到 URS 和 PCNL 的術中透視指導，以及治療后的隨訪掃描，尤其是那些患有更復雜或復發性疾病的患者。一些中心已經在推廣使用方案來降低兒科患者的 CT 輻射劑量。低劑量和超低劑量非對比 CT 協議已在成人中顯示出令人鼓舞的結果，設法保持 CT 的高靈敏度和特異性，同時減少輻射暴露量。一些中心正在探索用超聲引導取代傳統的術中透視來治療兒童 URS 和 PCNL ，并取得了可喜的成果。在謹慎和 ALARA 原則（盡可能低）的基礎上，這構成了進一步研究的重要領域。